Ein Beispielbefund und dessen Übersetzung

Letzte Änderung: 13.03.2015

So könnte der Befund nach einer körperlichen Untersuchung von einer gesunden Hüfte aussehen:

Fahren Sie mit dem Mauszeiger über die unterstrichenen Textpassagen, um hervorzuheben, welche Erklärung zu welchem Fachbegriff gehört.

Der Aufbau eines Untersuchungsbefundes

Ein Untersuchungsbefund ist in der Regel aus verschiedenen Abschnitten aufgebaut. Dazu gehören:

Die Patientendaten – Um den Untersuchungsbefund später eindeutig einem Patienten zuordnen zu können, werden der Name des Patienten und meistens auch das Geburtsdatum und die Anschrift angegeben.
Die Anamnese – Hier wird die Krankengeschichte des Patienten aus Sicht des Patienten erklärt. Dabei werden vor allem die Dinge erwähnt, die für die aktuelle Situation von Bedeutung sein können.
Der Untersuchungsbefund – In diesem Abschnitt berichtet der Arzt darüber, was in der Untersuchung festgestellt wurde.
Die Zusammenfassung – Manchmal findet man unter dem Befund eine kurze Zusammenfassung der Untersuchungsergebnisse.
Empfehlung – Wie die weitere Behandlung ablaufen soll, wird in diesem Teil des Arztbriefes von dem untersuchenden Arzt empfohlen.

Sehr geehrte Frau Kollegin,
vielen Dank für die freundliche Überweisung Ihres Patienten Stefan Maier, geb. 23.08.1967

Anamnese

Seit 2 Wo. belastungsabhängige Schmerzen re. Hüfte, Pat. habe vor 6 Wo. mit Lauftraining begonnen, seitdem tägliches Jogging

Bisherige Krankengeschichte

Der Patient hat seit 2 Wochen Schmerzen in der rechten Hüfte, wenn er die Hüfte belastet. Vor 6 Wochen hat der Patient mit dem Joggen angefangen und joggt seitdem jeden Tag.

Untersuchungsbefund

Gangbild flüssig, Schulter- und Beckengeradstand, Beinachsen regelrecht, keine Beinlängendifferenz.

Was die Untersuchung ergeben hat

Das Gehen sieht bei dem Patienten normal aus. Die Schultern sind links und rechts auf der gleichen Höhe. Auch das Becken ist auf beiden Seiten gleich hoch.

Die Beinachse gibt den Verlauf des Beins von der Hüfte bis zum Fuß an. Bei der Patientin ist der Verlauf auf beiden Seiten normal.

Beide Beine sind gleich lang.

LWS und ISGs frei, kein Leistendruckschmerz oder Trochanterdruckschmerz bds.

Die Lendenwirbelsäule und die beiden Gelenke zwischen dem Kreuzbein der Wirbelsäule und den Beckenschaufeln sind normal beweglich.

Wenn der Arzt auf die Leiste drückt oder wenn der Arzt auf den großen Knochenvorsprung am Oberschenkelknochen drückt, bestehen keine Schmerzen auf der linken oder rechten Seite.

re. Hüftgelenk: F/E 135/0/0, Abd./Add. 40/0/30, IR/AR 40/0/50

Nun wird die Beweglichkeit der Hüftgelenke untersucht:

Das rechte Bein kann auf 135° gebeugt und nicht nach hinten gestreckt werden. Es kann 40° nach außen vom Körper weggeführt und 30° an den Körper herangeführt werden, dabei überkreuzt es das andere Bein. Das rechte Bein kann in der Hüfte um 40° nach innen gedreht und um 50° nach außen gedreht werden.

li. Hüftgelenk: F/E 140/0/0, Abd./Add. 40/0/30, IR/AR 35/0/45

Das linke Bein kann auf 140° gebeugt und nicht nach hinten gestreckt werden. Es kann 40° nach außen vom Körper weggeführt und 30° an den Körper herangeführt werden, dabei überkreuzt es das andere Bein. Das linke Bein kann in der Hüfte um 35° nach innen gedreht und um 45° nach außen gedreht werden.

Zusammenfassung

unauffälliger Hüftbefund bds.

Zusammenfassung

An den Hüften sind links und rechts keine krankhaften Veränderungen erkennbar.

Empfehlung

Sportliche Betätigung einschränken bis Schmerzfreiheit erreicht ist, bei Schmerzpersistenz WV und ggf. röntgenolog. Abklärung

Der Arzt rät Folgendes:

Der Patient soll weniger Sport treiben bis keine Schmerzen in der rechten Hüfte mehr auftreten. Wenn die Schmerzen weiter bestehen, soll er erneut zum Arzt gehen. Dann wird eventuell auch ein Röntgenbild von der Hüfte gemacht, um zu schauen, ob dort eine Ursache der Schmerzen zu sehen ist.

Mehr zu Ihrem Gebiet

Körperliche Untersuchung

Was passiert eigentlich genau bei einer körperlichen Untersuchung der Hüfte? Wozu braucht man sie und was kann ein Arzt daraus ableiten?

Mehr erfahren

Aufbau der Hüfte

Lesen Sie mehr über Aufbau und Anatomie der Hüfte. Diese Informationen helfen Ihnen dabei, Ihren Befund zu verstehen.