Befunddolmetscher

Die Erklärungshilfe für Ihren medizinischen Befund.

Ein Beispielbefund und dessen Übersetzung

So könnte ein Befund nach einer Darm-Spiegelung aussehen:

Fahren Sie mit dem Mauszeiger über die unterstrichenen Textpassagen, um hervorzuheben, welche Erklärung zu welchem Fachbegriff gehört.

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Der Aufbau des Befundes einer Darm-Spiegelung

Der Befund einer Darm-Spiegelung ist in der Regel aus verschiedenen Abschnitten aufgebaut. Dazu gehören:

  • Die Patientendaten – Um den Befund später eindeutig einem Patienten zuordnen zu können, werden der Name des Patienten und meistens auch das Geburtsdatum und die Anschrift angegeben.
  • Die Indikation – Hier wird erklärt, warum die Untersuchung durchgeführt werden soll. Häufig findet man in diesem Abschnitt auch Informationen über die Krankengeschichte des Patienten.
  • Der Befund – In diesem Abschnitt berichtet der Arzt darüber, was auf den Bildern zu sehen ist. Häufig findet hier noch keine Beurteilung des Gesehenen statt, sondern lediglich die Beschreibung.
  • Die Beurteilung – Sie ist für den behandelnden Arzt der wichtigste Teil des Befundes. In der Beurteilung interpretiert der Arzt das auf den Bildern Gesehene und stellt eventuell eine Diagnose.
  • Empfehlung oder Procedere – In diesem Teil des Arztbriefes wird von dem untersuchenden Arzt beschrieben, wie die Behandlung ablaufen wird oder das weitere Vorgehen sein soll.

Originalbefund

Übersetzung

Sehr geehrte Frau Kollegin,

ich berichte über Ihren Patienten Herrn Waldemar Schmidt, geb. 17.04.1959.

Ileokoloskopie

Untersuchung des Dickdarms und des letzten Abschnitts des Dünndarms

Indikation

Erstmalige Vorstellung zur Koloskopie im Rahmen der Vorsorge. Positive Familienanamnese (bei Bruder vor 2 Jahren KRK festgestellt).

Warum die Untersuchung durchgeführt werden muss

Der Patient ist zur Darm-Spiegelung das erste Mal bei diesem Arzt. Die Untersuchung wird zur Krebs-Vorsorge durchgeführt.

  • Das Ziel der Krebs-Vorsorge ist, dass der Arzt Veränderungen an der Schleimhaut des Darms so früh wie möglich erkennen und entfernen kann.

Der Arzt hat herausgefunden, dass bestimmte Erkrankungen in der Familie des Patienten aufgetreten sind. Beim Bruder des Patienten wurde vor zwei Jahren ein kolorektales Karzinom gefunden, also Darmkrebs.

Prämedikation: 150 mg Propofol fraktioniert i.v., pulsoxymetrische Überwachung.

Der Patient hat vor der Darm-Spiegelung ein Medikament zum Schlafen bekommen. Der Arzt hat insgesamt 150 Milli-Gramm von dem Schlaf-Medikament nach und nach in eine Vene gespritzt.

Außerdem wurde während der Untersuchung der Gehalt an Sauerstoff im Blut gemessen.

Befund

Inspektion: Unauffällige Perianalregion.

Was man auf den Bildern sieht:

Der Bereich um den After herum sieht normal aus.

Rektal-digitale Untersuchung ohne Befund.

Beim Abtasten des letzten Abschnitts des Dickdarms mit dem Finger hat der Arzt keine Veränderungen festgestellt.

Problemloses Einführen des Videokoloskopes. Vorspiegeln bis ins terminale Ileum.

Der Untersuchungs-Schlauch mit Kamera ließ sich problemlos über den After einführen. Anschließend schob der Arzt das Gerät bis in den letzten Abschnitt des Dünndarms vor.

Gute Beurteilbarkeit nach orthograder Lavage.

Der Darm wurde vor der Untersuchung von oben nach unten gespült. Dazu hat der Patient eine bestimmte Flüssigkeit getrunken, um den Darm zu spülen. Der Arzt konnte den Dickdarm dadurch gut betrachten.

In allen eingesehenen Abschnitten unauffällige Schleimhaut. Kein Anhalt für Entzündung, keine Polypen, Divertikel, Blutung oder Stenosen.

Die Schleimhaut sieht in allen untersuchten Darm-Abschnitten normal aus.

Es gibt keine Hinweise dafür, dass der Darm entzündet ist. Der Arzt sieht keine Ausstülpungen der Schleimhaut und keine Aussackungen der Wand des Darms. Außerdem sind keine blutenden Stellen und keine Engstellen im Darm zu erkennen.

Inversion im Rektum.

Der Arzt hat im letzten Abschnitt des Dickdarms die Kamera an der Spitze des Untersuchungs-Gerätes nach unten gedreht. Dadurch kann der Arzt den Teil des Dickdarms sehen, der vor dem After liegt.

Keine Biopsie.

Der Arzt hat bei der Untersuchung keine Gewebeproben entnommen.

Beurteilung

Makroskopisch unauffällige Ileokoloskopie.

Was das auf den Bildern Gesehene bedeutet:

Der Arzt hat den Dickdarm und den letzten Abschnitt des Dünndarms gespiegelt. Diese Abschnitte sehen mit bloßem Auge betrachtet normal aus.

Empfehlung

WV zur präventiven Koloskopie in 10 Jahren, bei Klinik früher.

Der Arzt rät Folgendes:

Der Patient soll sich in zehn Jahren wieder vorstellen. Er soll dann erneut eine Darm-Spiegelung durchführen lassen, um eventuell entstehenden Krebs früh zu entdecken. Eine erneute Untersuchung kann auch eher stattfinden, wenn Beschwerden auftreten.

Letzte Änderung: 04.05.2015