Ein Beispielbefund und dessen Übersetzung

Letzte Änderung: 29.09.2017

So könnte der Befund nach einer CT-Untersuchung von einer gesunden Lendenwirbelsäule aussehen:

Fahren Sie mit dem Mauszeiger über die unterstrichenen Textpassagen, um hervorzuheben, welche Erklärung zu welchem Fachbegriff gehört.

Der Aufbau eines CT-Befundes

Ein CT-Befund ist in der Regel aus verschiedenen Abschnitten aufgebaut. Dazu gehören:

Die Patientendaten: Am Anfang wird der Name, das Geburtsdatum und oft auch die Anschrift vom Patienten angegeben. So kann der Untersuchungs-Befund später eindeutig einem Patienten zugeordnet werden.
Die Indikation: Hier wird erklärt, warum die Untersuchung durchgeführt wurde. Häufig findet man in diesem Abschnitt auch die Krankengeschichte des Patienten.
Die Technik: Dieser Abschnitt liefert Informationen zu dem genauen Vorgehen bei der Untersuchung und zu den Aufnahmetechniken. Das ist zum Beispiel wichtig, um auch in nachfolgenden Untersuchungen Vergleiche anstellen zu können.
Der Befund: In diesem Abschnitt berichtet der Arzt darüber, was er auf den CT-Bildern gesehen hat. Häufig findet man hier noch keine Beurteilung, sondern lediglich eine Beschreibung.
Die Beurteilung: Sie ist für den behandelnden Arzt der wichtigste Teil des Befundes. In der Beurteilung bewertet der Arzt, was er auf den Bildern gesehen hat und legt sich eventuell auf eine Erkrankung fest.

Sehr geehrter Herr Kollege,
vielen Dank für die freundliche Überweisung Ihrer Patientin Stefanie Mustermann, geb. 05.10.1985

CT der LWS

Es wurde eine CT-Untersuchung (Computer-Tomographie) der Lendenwirbelsäulegemacht

Indikation:

z.A. einer Fraktur nach Trauma

Warum diese Untersuchung durchgeführt wurde:

Die CT-Untersuchung der Lendenwirbelsäule wurde nach einer Verletzung durchgeführt. Es soll ein Knochenbruch ausgeschlossen werden.

Die Abkürzung „z.A.“ bedeutet zum Ausschluss.

Technik:

MS- CT in der zu untersuchenden Region mit Sekundärrekonstruktionen sagittal und coronar.

Untersuchungstechnik:

Es wurde eine spezielle CT-Untersuchung der Lendenwirbelsäule durchgeführt. Dabei wurden nachträglich noch Bilder aus zwei Blickrichtungen berechnet. Zum einen wurden Bilder von vorn erstellt und zum anderen Bilder von der Seite.

Befund:

Kein Wirbelkörperversatz. Harmonische Lordose. Keine Höhenminderung aller abgebildeten Wirbelkörper sowie der Bandscheibenregionen.

Was man auf den Bildern sieht:

Die Wirbelkörper stehen beim Blick von vorn in einer geraden Linie übereinander. Die Lendenwirbelsäule ist normal nach vorn gebogen. Die Wirbelkörper sind normal hoch. Die Räume zwischen den einzelnen Wirbeln sind normal hoch. In diesen Räumen liegen die Bandscheiben .

Glatte Kontur mit erhaltener Kortikalis aller Wirbelkörper einschließlich der Quer- und Dornfortsätze sowie der Wirbelbögen.

An allen Bereichen der Wirbel sieht man eine glatte Umrandung und eine unbeschädigte Knochenrinde. Der Wirbel besteht aus dem Wirbelkörper und dem ringförmigen Wirbelbogen, sowie der hintere Knochenfortsatz und die seitlichen Knochenfortsätze.

Kein Nachweis intraossärer Destruktionen. Homogene Trabekulierung der Wirbelkörper. Die kleinen Wirbelgelenke kommen regelrecht zur Darstellung.

Es sind keine Schäden im Knochen sichtbar. Das Knochengerüst vom Wirbelkörper sieht gleichmäßig aus. Die Gelenke zwischen den benachbarten Wirbelkörpern sehen normal aus.

Kein Nachweis einer pathologischen Bandscheibenverlagerung. Keine Beeinträchtigung des Spinalkanals. Unauffällige Abbildung der paravertebralen Weichteilstrukturen.

Die Bandscheiben liegen in dort, wo sie sein sollen. Der Kanal, in dem das Rückenmark liegt, sieht normal aus und wird durch nichts eingeengt. Die Weichgewebe, wie zum Beispiel die Muskeln und das Fettgewebe, sehen auf beiden Seiten neben der Wirbelsäule normal aus.

Beurteilung:

Unauffällige Darstellung der Lendewirbelsäule.

Wie der Arzt die Bilder bewertet:

In den CT-Bildern der Lendenwirbelsäule sind keine auffälligen oder krankhaften Veränderungen zu erkennen.

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