Befunddolmetscher

Die Erklärungshilfe für Ihren medizinischen Befund.

Ein Beispielbefund und dessen Übersetzung

So könnte ein Befund nach einer Magen-Spiegelung aussehen:

Fahren Sie mit dem Mauszeiger über die unterstrichenen Textpassagen, um hervorzuheben, welche Erklärung zu welchem Fachbegriff gehört.

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Der Aufbau des Befundes einer Magen-Spiegelung

Der Befund einer Magen-Spiegelung ist in der Regel aus verschiedenen Abschnitten aufgebaut. Dazu gehören:

  • Die Patientendaten – Um den Befund später eindeutig einem Patienten zuordnen zu können, werden der Name des Patienten und meistens auch das Geburtsdatum und die Anschrift angegeben.
  • Die Indikation – Hier wird erklärt, warum die Untersuchung durchgeführt werden soll. Häufig findet man in diesem Abschnitt auch Informationen über die Krankengeschichte des Patienten.
  • Der Befund – In diesem Abschnitt berichtet der Arzt darüber, was auf den Bildern zu sehen ist. Häufig findet hier noch keine Beurteilung des Gesehenen statt, sondern lediglich die Beschreibung.
  • Die Beurteilung – Sie ist für den behandelnden Arzt der wichtigste Teil des Befundes. In der Beurteilung interpretiert der Arzt das auf den Bildern Gesehene und stellt eventuell eine Diagnose.
  • Empfehlung oder Procedere – In diesem Teil des Arztbriefes wird von dem untersuchenden Arzt beschrieben, wie die Behandlung ablaufen wird oder das weitere Vorgehen sein soll.

Originalbefund

Übersetzung

Sehr geehrter Herr Kollege,

ich berichte über Ihre Patientin Frau Simone Schmidt, geb. 06.07.1958.

ÖGD

Untersuchung der Speiseröhre, des Magens und des Zwölf-Finger-Darms

Indikation

Vorstellung zur ÖGD bei seit drei Tagen bestehendem, geringem Teerstuhl mit V.a. obere GIB.

Warum die Untersuchung durchgeführt werden muss

Die Patientin ist für eine Magen-Spiegelung zum Arzt gekommen. Dabei untersucht der Arzt die Speiseröhre, den Magen und den ersten Dünndarm-Abschnitt (Zwölf-Finger-Darm).

Die Magen-Spiegelung wird durchgeführt, weil der Stuhl seit drei Tagen etwas schwarz verfärbt aussieht. Der Arzt hat den Verdacht, dass die Ursache dafür eine Blutung im Bereich der Speiseröhre, des Magens oder des Zwölf-Finger-Darms ist.

Z.n. Ulcus duodeni 05/2012 unter NSAR-Einnahme.

Die Patientin hatte im Mai 2012 eine tiefe Schädigung in der Schleimhaut des Zwölf-Finger-Darms. Die Ursache dafür war, dass die Patientin bestimmte Medikamente gegen Schmerzen eingenommen hat.

  • Die Abkürzung Z.n. steht für Zustand nach.

Prämedikation: 150 mg Propofol fraktioniert i.v., pulsoxymetrische Überwachung.

Die Patientin hat vor der Magen-Spiegelung ein Medikament zum Schlafen bekommen. Der Arzt hat insgesamt 150 Milli-Gramm von dem Schlaf-Medikament nach und nach in eine Vene gespritzt.

Außerdem wurde während der Untersuchung der Gehalt an Sauerstoff im Blut gemessen.

Befund

Eingesehen wurde bis in die Pars descendens des Duodenums. Glattes Einführen des Gastroskops.

Was man auf den Bildern sieht:

Der Arzt hat bei der Untersuchung bis in den zweiten Abschnitt des Zwölf-Finger-Darms gesehen. Der Untersuchungs-Schlauch mit Kamera ließ sich ohne Probleme einführen.

Ösophagusschleimhaut unauffällig, Z-Linie regelrecht. Kardia schließt dicht.

Die Schleimhaut in der Speiseröhre sieht normal aus. Auch der Übergang zwischen der Schleimhaut der Speiseröhre und der Schleimhaut des Magens sieht normal aus. Der Mageneingang ist dicht. Es fließt keine Flüssigkeit aus dem Magen in die Speiseröhre zurück.

Im Magen kein Blut, kein Hämatin. Es zeigt sich ein regelrechtes Faltenrelief und eine makroskopisch unauffällige Schleimhaut, regelrechte Peristaltik.

Der Arzt sieht im Magen kein Blut. Es sind auch keine Auflagerungen im Magen zu sehen, die aussehen wie Kaffeesatz. Solche Auflagerungen entstehen, wenn Blut mit Magensäure in Kontakt kommt.

Die Schleimhautfalten im Magen sehen normal aus. Mit bloßem Auge sieht der Arzt keine Veränderungen an der Schleimhaut im Magen. Die Wand des Magens bewegt sich normal.

Pylorus, Bulbus und postbulbäres Duodenum ohne pathologischen Befund.

Der letzte Abschnitt des Magens, der erste Abschnitt des Zwölf-Finger-Darms und der zweite Abschnitt des Zwölf-Finger-Darms sehen nicht krankhaft verändert aus.

Keine Biopsien.

Der Arzt hat bei der Untersuchung keine Gewebeproben entnommen.

Beurteilung

Unauffälliger gastroskopischer Befund.

Was das auf den Bildern Gesehene bedeutet:

Der Arzt hat bei der Magen-Spiegelung keine Veränderungen gesehen.

Kein Hinweis für entzündliche Veränderungen, keine Erosionen oder Ulcerationen, kein Hinweis für frische oder stattgehabte Blutung.

Der Arzt hat keine Anzeichen für eine Entzündung gesehen. Auch eine oberflächliche Schädigung der Schleimhaut oder eine tiefe Schädigung der Schleimhaut konnte der Arzt nicht feststellen.

Der Arzt hat keine Anzeichen dafür gesehen, dass es gerade aus der Speiseröhre, dem Magen oder dem Zwölf-Finger-Darm blutet oder vor kurzem noch geblutet hat.

Empfehlung

Empfehle Koloskopie zur Lokalisation der Blutungsquelle.

Der Arzt rät Folgendes:

Der Arzt empfiehlt, dass eine Darm-Spiegelung durchgeführt wird. Dadurch möchte der Arzt herausfinden, woher das Blut kommt.

Mit kollegialen Grüßen

Dr. Lehmann

Letzte Änderung: 04.05.2015