Ein Beispielbefund und dessen Übersetzung

Letzte Änderung: 29.09.2017

So könnte der Befund nach einer CT-Untersuchung von einem gesunden Knie aussehen:

Fahren Sie mit dem Mauszeiger über die unterstrichenen Textpassagen, um hervorzuheben, welche Erklärung zu welchem Fachbegriff gehört.

Der Aufbau eines CT-Befundes

Ein CT-Befund ist in der Regel aus verschiedenen Abschnitten aufgebaut. Dazu gehören:

Die Patientendaten: Am Anfang wird der Name, das Geburtsdatum und oft auch die Anschrift vom Patienten angegeben. So kann der Untersuchungs-Befund später eindeutig einem Patienten zugeordnet werden.
Die Indikation: Hier wird erklärt, warum die Untersuchung durchgeführt wurde. Häufig findet man in diesem Abschnitt auch die Krankengeschichte des Patienten.
Die Technik: Dieser Abschnitt liefert Informationen zu dem genauen Vorgehen bei der Untersuchung und zu den Aufnahmetechniken. Das ist zum Beispiel wichtig, um auch in nachfolgenden Untersuchungen Vergleiche anstellen zu können.
Der Befund: In diesem Abschnitt berichtet der Arzt darüber, was er auf den CT-Bildern gesehen hat. Häufig findet man hier noch keine Beurteilung, sondern lediglich eine Beschreibung.
Die Beurteilung: Sie ist für den behandelnden Arzt der wichtigste Teil des Befundes. In der Beurteilung bewertet der Arzt, was er auf den Bildern gesehen hat und legt sich eventuell auf eine Erkrankung fest.

Sehr geehrter Herr Kollege,
vielen Dank für die freundliche Überweisung Ihrer Patientin Maxi Mustermann, geb. 22.05.1967

CT des rechten Kniegelenkes

Es wurde eine CT-Untersuchung (Computer-Tomographie) vom rechten Knie gemacht.

Indikation:

z.A. Fraktur nach Trauma, im konventionellen Röntgenbild kein sicherer Nachweis einer Fraktur

Warum diese Untersuchung durchgeführt wurde:

Die CT-Untersuchung vom rechten Knie wurde nach einer Verletzung durchgeführt. Es soll ein Knochenbruch ausgeschlossen werden.

Die Abkürzung „z.A.“ bedeutet zum Ausschluss.

Es wurde vorher eine Röntgen-Untersuchung gemacht. Dabei konnte kein Knochenbruch gesehen werden. Der Arzt will nun sicher gehen.

Technik:

MS- CT des Kniegelenkes mit Sekundärrekonstruktionen sagittal und coronar im Knochen- und Weichteilfenster.

Untersuchungstechnik:

Es wurde eine spezielle CT-Untersuchung des rechten Knies durchgeführt. Dabei wurden für zwei spezielle Darstellungen nachträglich noch Bilder aus zwei Blickrichtungen berechnet. Zum einen wurden Bilder von vorn erstellt und zum anderen Bilder von der Seite.

In den speziellen Darstellungen kann man die Knochen und die weichen Gewebe, wie zum Beispiel Muskeln und Fettgewebe, besonders gut sehen.

Befund:

Regelrechte Artikulation. Knochenstruktur regelrecht.

Was man auf den Bildern sieht:

Man sieht im Bild, dass die Knochen das Kniegelenk normal bilden. Auch der innere Aufbau des Knochens ist normal.

Glatte und scharfe Kortikalisbegrenzung von distalem Femur und proximaler Tibia und Fibula. Glatte Patellakontur.

Am unteren Ende des Oberschenkels und am oberen Ende von Schienbein und Wadenbein hat die außen liegende Knochenrinde einen glatten Rand. Der Umriss der Kniescheibe ist glatt.

Unauffällige Abbildung der Eminentia intercondylaris. Kein Nachweis intraossärer Destruktionen. Kein Anhalt für intra- und periartikuläre Verkalkungen.

Die Knochenerhebung auf dem oberen Ende des Schienbeinknochens sieht auf den Bildern normal aus. Es sind keine Schäden im Knochen zu erkennen. Im Gelenk selbst und um das Gelenk herum sind keine Verkalkungen erkennbar.

Kein Gelenkerguss. Unauffällig abgebildete Muskulatur. Kein pathologischer Befund im subcutanen Fettgewebe.

Es gibt keine vermehrte Flüssigkeitsansammlung im Kniegelenk. Die Muskeln sehen normal aus. Es sind keine krankhaften Veränderungen in dem Fettgewebe unter der Haut erkennbar.

Beurteilung:

Unauffälliger Befund des Kniegelenkes.

Wie der Arzt die Bilder bewertet:

Das Kniegelenk sieht auf den Bildern normal aus.

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