Ein Beispielbefund und dessen Übersetzung

Letzte Änderung: 13.09.2016

So könnte der Befund nach einer MRT-Untersuchung eines Fußes aussehen:

Fahren Sie mit dem Mauszeiger über die unterstrichenen Text-Abschnitte, um hervorzuheben, welche Erklärung zu welchem Fachbegriff gehört.

Der Aufbau eines MRT-Befundes

Ein MRT-Befund ist in der Regel aus verschiedenen Abschnitten aufgebaut. Dazu gehören:

Die Patientendaten: Am Anfang wird der Name, das Geburtsdatum und oft auch die Anschrift vom Patienten angegeben. So kann der Untersuchungs-Befund später eindeutig einem Patienten zugeordnet werden.
Die Indikation: Hier wird erklärt, warum die Untersuchung durchgeführt wurde. Häufig findet man in diesem Abschnitt auch die Krankengeschichte des Patienten.
Die Technik: Dieser Abschnitt liefert Informationen zu dem genauen Vorgehen bei der Untersuchung und zu den Aufnahmetechniken. Das ist zum Beispiel wichtig, um auch in nachfolgenden Untersuchungen Vergleiche anstellen zu können.
Der Befund: In diesem Abschnitt berichtet der Arzt darüber, was er auf den MRT-Bildern gesehen hat. Häufig findet man hier noch keine Beurteilung, sondern lediglich eine Beschreibung.
Die Beurteilung: Sie ist für den behandelnden Arzt der wichtigste Teil des Befundes. In der Beurteilung bewertet der Arzt, was er auf den Bildern gesehen hat und legt sich eventuell auf eine Erkrankung fest.

Sehr geehrter Herr Kollege,
vielen Dank für die freundliche Überweisung Ihrer Patientin Ines Müller, geb. 27.09.1982.

Kernspintomographie des rechten Sprunggelenks

Es wurde eine MRT-Untersuchung (Magnet-Resonanz-Tomographie) des rechten Sprunggelenks gemacht.

Indikation

Ausschluss laterale Bandruptur bei Z.n. Distorsionstrauma mit persistierenden Schmerzen lateral betont.

Warum die Untersuchung gemacht wurde.

Der Arzt wollte ausschließen, dass die Bänder am Außenknöchel gerissen sind. Die Patientin ist umgeknickt und hat weiterhin Schmerzen vor allem an der Außenseite vom Fuß.

Die Abkürzung Z.n. heißt Zustand nach.

Technik

MRT des re. Sprunggelenks nativ mit T1- und T2-gewichteten Sequenzen in mehreren Ebenen.

Untersuchungstechnik

Es wurde eine MRT-Untersuchung des rechtes Sprunggelenks ohne Kontrastmittel durchgeführt. Es wurden verschiedene Aufnahme-Techniken verwendet. Der Fuß ist auf den Bildern aus verschiedenen Richtungen zu sehen.

Befund

Regelrechte Stellung der knöchernen Strukturen zueinander.

Was auf den Bildern gesehen wurde.

Die Knochen im Fuß stehen normal zueinander.

Unauffällige Signalgebung der erfassten knöchernen Skelettabschnitte. Kein Nachweis von Knorpelläsionen.

Die Knochen im Fuß sehen normal aus. Der Knorpel im Fuß ist nicht geschädigt.

Geringes Weichteilödem lateral am OSG.

Außen am oberen Sprunggelenk hat sich etwas Flüssigkeit in die weichen Gewebe eingelagert. Die weichen Gewebe sind zum Beispiel Muskeln, Sehnen und Fettgewebe.

Bandstrukturen des OSG und Syndesmose intakt.

Die Bänder am oberen Sprunggelenk sind nicht geschädigt. Die Bänder zwischen den beiden Unterschenkel-Knochen unten am Fuß sind nicht geschädigt.

Unauffällige Darstellung der Strecksehnen und Beugsehnen sowie der Achillessehne und der Plantarfaszie.

Die Sehnen der Muskeln für die Fuß-Streckung und Fuß-Beugung sehen normal aus. Die Achillessehne verbindet einen Muskel am Unterschenkel mit der Ferse. Die Achillessehne sieht bei der Patientin normal aus. Die Bändern unten an der Fußsohle sehen normal aus.

Beurteilung

Geringes Weichteilödem lateral am OSG. MR-morphologisch keine Verletzungen der Bandstrukturen abgrenzbar. Kein Frakturnachweis.

Wie der Arzt die Bilder bewertet

Außen am oberen Sprunggelenk hat sich etwas Flüssigkeit eingelagert. Auf den MRT-Bildern sieht man keine Verletzung der Bänder am Fuß. Die Knochen sind nicht gebrochen.

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