Ein Beispielbefund und dessen Übersetzung

Letzte Änderung: 13.03.2015

So könnte der Befund nach der körperlichen Untersuchung einer gesunden Schulter aussehen:

Fahren Sie mit dem Mauszeiger über die unterstrichenen Textpassagen, um hervorzuheben, welche Erklärung zu welchem Fachbegriff gehört.

Der Aufbau eines Untersuchungsbefundes

Ein Untersuchungsbefund ist in der Regel aus verschiedenen Abschnitten aufgebaut. Dazu gehören:

Die Patientendaten – Um den Untersuchungsbefund später eindeutig einem Patienten zuordnen zu können, werden der Name des Patienten und meistens auch das Geburtsdatum und die Anschrift angegeben.
Die Anamnese – Hier wird die Krankengeschichte des Patienten aus Sicht des Patienten erklärt. Dabei werden vor allem die Dinge erwähnt, die für die aktuelle Situation von Bedeutung sein können.
Der Untersuchungsbefund – In diesem Abschnitt berichtet der Arzt darüber, was in der Untersuchung festgestellt wurde. Die Untersuchungsergebnisse können aber auch bereits oberhalb des Befundes als Diagnose aufgelistet sein.
Die Zusammenfassung – Manchmal findet man unter dem Befund eine kurze Zusammenfassung der Untersuchungsergebnisse. Die Untersuchungsergebnisse können aber auch bereits oberhalb des Befundes als Diagnose aufgelistet sein.
Empfehlung oder Procedere – Wie die Behandlung abgelaufen ist oder das weitere Vorgehen sein soll, wird in diesem Teil des Arztbriefes von dem untersuchenden Arzt beschrieben.

Sehr geehrter Herr Kollege,
vielen Dank für die freundliche Überweisung Ihrer Patientin Helga Müller, geb. am 29.10.1969.

Anamnese

Z.n. Sturz auf die re. Schulter vor zwei Tagen, seitdem Schmerzen.

Bisherige Krankengeschichte

Die Untersuchung wird durchgeführt, nachdem die Patientin vor zwei Tagen auf die rechte Schulter gestürzt ist.

Z.n. steht für ”Zustand nach”. Das bedeutet, dass etwas in der Vergangenheit liegt.

Seit dem Sturz hat die Patientin Schmerzen.

Körperlicher Untersuchungsbefund

Re. Schulter:

Diskreter DS, inspektorisch keine Schwellung, keine Rötung, keine Überwärmung.

Was die Untersuchung ergeben hat

Der Arzt hat zunächst die rechte Schulter untersucht. Das Abtasten der Schulter tat etwas weh.

DS steht für Druckschmerz.

Der Arzt hat beim Betrachten der Schulter keine Schwellung an der Schulter gesehen. Die Haut an der Schulter war außerdem nicht gerötet und nicht wärmer als normal.

pDMS intakt.

Die Durchblutung, die Bewegungen und die Empfindungen im Arm sind nicht gestört.

pDMS steht für “periphere Durchblutung, Motorik, Sensibilität”.

Bewegungsausmaße: Abduktion 160°, AR/IR 80/0/80, Ante/Retro 160/0/20

Nun hat der Arzt untersucht, in welchem Umfang Bewegungen im Schultergelenk möglich sind.

Der rechte Arm kann um 160 Grad seitlich vom Körper weggeführt werden. Der Arm kann außerdem im Schultergelenk 80 Grad nach außen gedreht und 80 Grad nach innen gedreht werden. Zudem kann der Arm um 160 Grad nach vorn angehoben und um 20 Grad nach hinten angehoben werden.

Rotatorenmanschettentests negativ

Der Arzt hat nun die Muskeln untersucht, die das Schultergelenk umgeben. Es gibt keine Anzeichen dafür, dass die Muskeln verletzt sind.

Impingementzeichen negativ

Es gibt keine Untersuchungsergebnisse, die darauf hinweisen, dass am Schultergelenk Gewebe eingeklemmt wird.

Keine Schulterinstabilität

Die Schulter neigt nicht dazu, auszukugeln.

Li. Schulter: o.p.B.

Der Arzt hat auch die linke Schulter untersucht. Er hat dabei keine krankhaften Auffälligkeiten festgestellt.

Die Abkürzung “o.p.B.” steht für “ohne pathologischen Befund”.

Zusammenfassung

Leichter DS re. Schulter, sonst unauffälliger Schultergelenksbefund bds..

Zusammenfassung

Das Abtasten der rechten Schulter tat etwas weh. Abgesehen davon hat der Arzt an beiden Schultern keine Veränderungen festgestellt.

Empfehlung

Kühlung, Analgetika b. Bed., bei Schmerzpersistenz WV.

Der Arzt rät Folgendes:

Der Arzt empfiehlt der Patientin, die rechte Schulter zu kühlen. Bei Bedarf kann die Patientin ein Mittel gegen die Schmerzen einnehmen.

Wenn die Schmerzen weiter bestehen, dann soll die Patientin wieder zum Arzt kommen.

Die Abkürzung “WV” steht für ”Wiedervorstellung”.

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