Ein Beispielbefund und dessen Übersetzung

Letzte Änderung: 25.09.2015

So könnte der Befund nach einer körperlichen Untersuchung von einer gesunden Schilddrüse aussehen:

Fahren Sie mit dem Mauszeiger über die unterstrichenen Textpassagen, um hervorzuheben, welche Erklärung zu welchem Fachbegriff gehört.

Der Aufbau eines Untersuchungsbefundes

Ein Untersuchungsbefund ist in der Regel aus verschiedenen Abschnitten aufgebaut. Dazu gehören:

Die Patientendaten – Um den Untersuchungsbefund später eindeutig einem Patienten zuordnen zu können, werden der Name des Patienten und meistens auch das Geburtsdatum und die Anschrift angegeben.
Die Anamnese – Hier wird die Krankengeschichte des Patienten aus Sicht des Patienten erklärt. Dabei werden vor allem die Dinge erwähnt, die für die aktuelle Situation von Bedeutung sein können.
Der Untersuchungsbefund – In diesem Abschnitt berichtet der Arzt darüber, was in der Untersuchung festgestellt wurde.
Die Zusammenfassung – Manchmal findet man unter dem Befund eine kurze Zusammenfassung der Untersuchungsergebnisse.
Empfehlung – Wie die weitere Behandlung ablaufen soll, wird in diesem Teil des Arztbriefes von dem untersuchenden Arzt empfohlen.

Sehr geehrter Herr Kollege,

ich berichte über die Patientin Sophie Müller, geb. 01.10.1975.

Anamnese

Die Patientin klagt über ein seit 4 Wochen bestehendes Globusgefühl. SD-spezifische Beschwerden werden verneint, sie habe lediglich in den letzten Wochen stressbedingt etwas Gewicht abgenommen.

Bisherige Krankengeschichte:

Die Patientin hat seit vier Wochen ein drückendes oder beengendes Gefühl im Hals.

Sie hat keine sonstigen Beschwerden, die typisch für Erkrankungen der Schilddrüse sind. Die Patientin hat in den letzten Wochen wegen Stress etwas Gewicht abgenommen.

Untersuchungsbefund Schilddrüse

Größe / Gewicht: 170 cm / 59 kg. Halsumfang 32 cm.

Was die Untersuchung der Schilddrüse ergeben hat:

Die Patientin ist 170 Zentimeter groß. Sie wiegt 59 Kilogramm. Der Hals der Patientin ist 32 Zentimeter dick.

Schilddrüse nicht vergrößert tastbar mit weicher Konsistenz, gut schluckverschieblich, nicht druckdolent.

Der Arzt hat die Schilddrüse abgetastet. Die Schilddrüse fühlt sich nicht vergrößert an. Das Gewebe der Schilddrüse ist weich. Beim Schlucken verschiebt sich die Schilddrüse normal nach oben. Die Schilddrüse tut beim Abtasten nicht weh.

Keine Knoten palpabel. Keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten zervikal.

Der Arzt hat keine Stellen in der Schilddrüse getastet, die sich anders anfühlen als das restliche Schilddrüsen-Gewebe. Die Hals-Lymphknoten sind nicht krankhaft vergrößert.

Herzfrequenz 62/min, rhythmisch. Kein Tremor.

Das Herz der Patientin hat in einer Minute 62 Mal geschlagen. Das Herz hat außerdem regelmäßig geschlagen. Die Muskeln der Patientin zittern nicht.

Zusammenfassung

Unauffälliger Tastbefund der Schilddrüse bei euthyreotem Gesamteindruck.

Zusammenfassung:

Der Arzt hat beim Abtasten der Schilddrüse keine krankhaften Veränderungen festgestellt. Insgesamt hat der Arzt den Eindruck, dass die Schilddrüse normal arbeitet.

Empfehlung

Empfehle Sono Schilddrüse zum Ausschluss Struma bei Globusgefühl.

Der Arzt rät Folgendes:

Der Arzt möchte sichergehen, dass die Schilddrüse nicht vergrößert ist und das Druckgefühl im Hals verursacht. Er empfiehlt deswegen eine Ultraschall-Untersuchung der Schilddrüse.

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