Ein Beispielbefund und dessen Übersetzung

Letzte Änderung: 13.03.2015

So könnte der Befund nach der körperlichen Untersuchung eines gesunden Herzens aussehen:

Fahren Sie mit dem Mauszeiger über die unterstrichenen Textabschnitte, um hervorzuheben, welche Erklärung zu welchem Fachbegriff gehört.

Der Aufbau eines Untersuchungsbefundes

Ein Untersuchungsbefund ist in der Regel aus verschiedenen Abschnitten aufgebaut. Dazu gehören:

Die Patientendaten – Um den Untersuchungsbefund später eindeutig einem Patienten zuordnen zu können, werden der Name des Patienten und meistens auch das Geburtsdatum und die Anschrift angegeben.
Die Anamnese – Hier wird die Krankengeschichte des Patienten aus Sicht des Patienten erklärt. Dabei werden vor allem die Dinge erwähnt, die für die aktuelle Situation von Bedeutung sein können.
Der Untersuchungsbefund – In diesem Abschnitt berichtet der Arzt darüber, was in der Untersuchung festgestellt wurde. Die Untersuchungsergebnisse können aber auch bereits oberhalb des Befundes als Diagnose aufgelistet sein.
Die Zusammenfassung – Manchmal findet man unter dem Befund eine kurze Zusammenfassung der Untersuchungsergebnisse. Die Untersuchungsergebnisse können aber auch bereits oberhalb des Befundes als Diagnose aufgelistet sein.
Empfehlung oder Procedere – Wie die Behandlung abgelaufen ist oder das weitere Vorgehen sein soll, wird in diesem Teil des Arztbriefes von dem untersuchenden Arzt beschrieben.

Sehr geehrte Frau Kollegin,

ich berichte über die Patientin Julia Schmidt, geb. 01.05.1979

Anamnese

Bisherige Krankengeschichte

Gestern einmalig nach dem Aufstehen synkopiert, seit einigen Wochen intermittierend Palpitationen.

Die körperliche Untersuchung wurde durchgeführt, weil die Patientin am Vortag nach dem Aufstehen bewusstlos geworden ist. Die Patientin hat seit einigen Wochen immer mal wieder Herzklopfen.

Keine kardialen Vorerkrankungen, keine CVRF.

Es sind keine Erkrankungen des Herzens bekannt. Es sind bei der Patientin auch keine Einflüsse bekannt, die das Risiko für Erkrankungen des Herzens und der Blutgefäße erhöhen.

Körperlicher Untersuchungsbefund

Thorax symmetrisch.

Was die Untersuchung ergeben hat

Der Brustkorb sieht auf beiden Seiten gleich geformt aus.

Cor: HF 66/min, rhythmisch. Herztöne rein, kein Herzgeräusch.

Das Herz hat eine Geschwindigkeit von 66 Schlägen pro Minute. Es schlägt in einem regelmäßigen Rhythmus. Der Herzschlag hört sich beim Abhören des Herzens normal an. Es sind keine krankhaften Nebengeräusche zu hören.

Pulmo: vesikuläres Atemgeräusch.

Beim Abhören der Lunge hat der Arzt ein normales Atemgeräusch gehört.

RR 125/75 mmHg. Puls rhythmisch, allseits gut tastbar.

Der Blutdruck der Patientin ist normal hoch. Der Puls ist regelmäßig. Der Arzt kann den Puls an den verschiedenen Stellen des Körpers gut tasten.

Keine peripheren Ödeme.

Der Arzt hat keine Wasseransammlungen in den Beinen festgestellt.

Zusammenfassung

Unauffälliger kardialer Befund. Die Synkope erscheint am ehesten orthostatisch bedingt.

Zusammenfassung

Die Untersuchung des Herzens hat keine Auffälligkeiten ergeben.

Die Patientin ist wahrscheinlich durch das plötzliche Aufstehen aus dem Bett bewusstlos geworden. Durch den plötzlichen Wechsel vom Liegen oder Sitzen in den Stand kann der Körper manchmal die Weite der Blutgefäße in den Beinen nicht schnell genug regeln. Es kann dann zu einem kurzen Schwindelgefühl oder einer kurzen Bewusstlosigkeit kommen. Durch langsames Aufstehen können diese Beschwerden oft vermieden werden.

Empfehlung

Empfehle EKG mit Frage nach HRST und Bestimmung der SD-Hormone zur differentialdiagnostischen Abklärung der Palpitationen.

Der Arzt rät Folgendes

Der Arzt empfiehlt zu untersuchen, welche Ursachen für das Herzklopfen in Frage kommen. Dazu soll bei der Patientin ein EKG durchgeführt werden. Das ist eine Untersuchung, bei der die Herzströme gemessen werden.

Durch diese Untersuchung soll geklärt werden, ob eine Störung des regelmäßigen Herzschlags vorliegt. Außerdem sollen die Botenstoffe der Schilddrüse im Blut bestimmt werden.

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