Ein Beispielbefund und dessen Übersetzung

Letzte Änderung: 13.09.2016

So könnte der Befund nach einer CT-Untersuchung von einer normalen Hand aussehen:

Fahren Sie mit dem Mauszeiger über die unterstrichenen Text-Abschnitte, um hervorzuheben, welche Erklärung zu welchem Fachbegriff gehört.

Der Aufbau eines CT-Befundes

Ein CT-Befund ist in der Regel aus verschiedenen Abschnitten aufgebaut. Dazu gehören:

Die Patientendaten: Am Anfang wird der Name, das Geburtsdatum und oft auch die Anschrift vom Patienten angegeben. So kann der Untersuchungs-Befund später eindeutig einem Patienten zugeordnet werden.
Die Indikation: Hier wird erklärt, warum die Untersuchung durchgeführt wurde. Häufig findet man in diesem Abschnitt auch die Krankengeschichte des Patienten.
Die Technik: Dieser Abschnitt liefert Informationen zu dem genauen Vorgehen bei der Untersuchung und zu den Aufnahmetechniken. Das ist zum Beispiel wichtig, um auch in nachfolgenden Untersuchungen Vergleiche anstellen zu können.
Der Befund: In diesem Abschnitt berichtet der Arzt darüber, was er auf den CT-Bildern gesehen hat. Häufig findet man hier noch keine Beurteilung, sondern lediglich eine Beschreibung.
Die Beurteilung: Sie ist für den behandelnden Arzt der wichtigste Teil des Befundes. In der Beurteilung bewertet der Arzt, was er auf den Bildern gesehen hat und legt sich eventuell auf eine Erkrankung fest.

Sehr geehrter Herr Kollege,
vielen Dank für die freundliche Überweisung Ihres Patienten Wolfgang Müller, geb. 29.03.1968.

CT re. Handgelenk

Es wurde eine CT-Untersuchung (Computer-Tomographie) des rechten Handgelenks gemacht.

Indikation

Z.n. Kontusion des Handgelenks mit anhaltenden Schmerzen. Erbitte Ausschluss Kahnbeinfraktur bei konventionell radiologisch unklarem Befund.

Warum die Untersuchung durchgeführt wurde.

Der Patient hat sich das Handgelenk geprellt und hat weiterhin Schmerzen. Die Abkürzung Z.n. heißt Zustand nach. Der Arzt möchte einen Bruch des Handwurzel-Knochens namens Kahnbein ausschließen. In der herkömmlichen Röntgen-Untersuchung konnte keine sichere Aussage getroffen werden.

Technik

Multislice-CT des re. Handgelenks in axialen Schichtungen mit sagittalen und coronalen Sekundärrekonstruktionen.

Untersuchungstechnik:

Es wurde eine spezielle CT-Untersuchung vom rechten Handgelenk durchgeführt. Während der CT-Untersuchung wurde die Hand in Scheiben von oben nach unten untersucht. Aus den Messdaten der Untersuchung wurden Bilder erstellt, bei denen man sich das Handgelenk von der Seite und von oben und unten anschauen kann.

Befund

Regelrechte Artikulation radiokarpal und im Handwurzelbereich.

Was man auf den Bildern sieht:

Es besteht eine normale Gelenkstellung zwischen den Handwurzel-Knochen und der Speiche.

Regelrechte Stellung der Handwurzelknochen. Kein Nachweis von Frakturen.

Die Handwurzel-Knochen liegen normal. Es gibt keinen Nachweis für einen Knochenbruch.

Regelrechter Kalksalzgehalt der dargestellten ossären Strukturen. Kein Nachweis vorzeitiger degenerativer Veränderungen.

Der Anteil an Kalksalzen in den Knochen ist normal. Es gib keinen Hinweis darauf, dass die Knochen vorzeitig abgenutzt sind.

Unauffällige Abbildung der Ligamente und umgebenden Weichteile.

Die Bänder und das Weich-Gewebe sind unauffällig. Die Weich-Gewebe sind zum Beispiel die Muskeln und das Fettgewebe.

Beurteilung

Unauffälliges Handskelett. Kein Frakturnachweis.

Wie der Arzt die Bilder bewertet:

Die Knochen an der Hand sehen normal aus. Es gibt keinen Hinweis auf einen Knochenbruch.

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