Befunddolmetscher

Die Erklärungshilfe für Ihren medizinischen Befund.

Ein Beispielbefund und dessen Übersetzung

So könnte der Befund nach einer Spiegelung des Schultergelenks aussehen:

Fahren Sie mit dem Mauszeiger über die unterstrichenen Textpassagen, um hervorzuheben, welche Erklärung zu welchem Fachbegriff gehört.

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Der Aufbau eines Operationsberichtes

Ein Operationsbericht ist in der Regel aus verschiedenen Abschnitten aufgebaut. Dazu gehören:

  • Die Patientendaten – Um den Operationsbericht später eindeutig einem Patienten zuordnen zu können, werden der Name des Patienten und meistens auch das Geburtsdatum angegeben.
  • Informationen zu den Beteiligten an der Operation – Dieser Abschnitt befindet sich meist an erster Stelle des Berichts. Hier werden der operierende Arzt und alle, die bei der Operation geholfen haben, aufgeführt.
  • Die Indikation – Hier wird erklärt, warum die Gelenkspiegelung durchgeführt wurde. Häufig findet man in diesem Abschnitt auch Informationen über die Krankengeschichte des Patienten.
  • Der Operationsbericht – In diesem Abschnitt berichtet der Arzt darüber, wie er bei der Operation genau vorgegangen ist.
  • Das Procedere – Hier legt der Operateur fest, wie es nach der Operation weitergehen soll. Er sagt zum Beispiel, ob der Patient aufstehen darf und welche Medikamente gegeben werden sollen.

Originalbefund

Übersetzung

Patient: Johanna Schmidt, 04.05.1985
OP-Datum: 11.08.2014
Operateur: Hr. Dr. Hinz
Assistenz: PJ
Anästhesie: Fr. Dr. Kunz
OTA: Max

Die Operation wurde am 11. August 2014 durchgeführt. Es operierte Herr Dr. Hinz. Dabei wurde er unterstützt von einem Medizinstudenten im letzten Studienjahr und dem OP-Pfleger Max.

Frau Schmidt, die Patientin, schlief während der Operation. Die zuständige Ärztin für die Betäubung war Frau Dr. Kunz.

Indikation:

Therapieresistente, rezidivierende Schmerzen am re. Schultergelenk bei chronischer Bursitis subdeltoidea/subacromialis. Die Patientin betreibt Leistungssport (Handball).

Warum die Operation durchgeführt werden muss:

Die Patientin hat immer wieder Schmerzen am rechten Schultergelenk gehabt. Die Beschwerden haben sich durch die bisherige Behandlung nicht gebessert. Die Ursache für die Schmerzen war eine Entzündung von zwei Schleimbeuteln am Schultergelenk.

  • Ein Schleimbeutel ist wie ein Polster. Er verhindert, dass Gewebe aneinander reibt und sich dadurch verletzt.

Die Entzündung der Schleimbeutel hat schon seit längerer Zeit bestanden. Die Patientin ist sportlich sehr aktiv und spielt Handball.

Operation:

Arthroskopie re. Schultergelenk. Arthroskopische Bursektomie der Bursa subdeltoidea und Bursa subacromialis.

Folgendes wurde bei der Operation gemacht:

Es wurde eine Gelenkspiegelung des rechten Schultergelenks durchgeführt. Bei der Gelenkspiegelung wurden zwei Schleimbeutel entfernt.

  • Einer der zu entfernenden Schleimbeutel liegt seitlich über dem Schultergelenk.
  • Der andere Schleimbeutel liegt zwischen dem Schultergelenk und einem Knochenfortsatz am Schulterblatt.

OP-Bericht:

Intubationsnarkose. Beach-chair-Position.

So lief die Operation ab:

Während der Operation war die Patientin bewusstlos. Sie wurde über einen Schlauch in den Atemwegen beatmet.

Die Patientin lag während der Operation halbaufrecht wie in einem Liegestuhl. In dieser Position kann der Arzt das Schultergelenk gut spiegeln.

Sorgfältige Hautdesinfektion, steriles Abdecken.

Um das Eindringen von Keimen in die Wunde zu verhindern, wurde die rechte Schulter mit einem Desinfektionsmittel abgewaschen. Dann wurde die Schulter mit keimfreien Tüchern abgedeckt.

Untersuchung in Narkose: Normale Stabilität, normale Beweglichkeit.

Während die Patientin schlief, untersuchte der Arzt das Schultergelenk. Das Schultergelenk war stabil und normal gut beweglich.

Hautinzision, dorsaler Zugang in das glenohumerale Gelenk, Einbringen der Optik. Inspektion des Gelenks.

Der Arzt hat hinten an der Schulter einen kleinen Schnitt in der Haut gemacht. Über diesen Schnitt hat er ein dünnes Rohr in das Schultergelenk geschoben. Durch das Rohr hat er einen Stab mit einer kleinen Kamera in das Gelenk geschoben. Mit Hilfe dieser Kamera konnte der Arzt sich das Innere des Gelenks ansehen.

Gelenkpfanne und Humeruskopf regelrecht. Ventrale Gelenkkapsel, glenohumerale Ligamente und Labrum glenoidale unauffällig.

Das obere Ende des Oberarmknochens sah normal aus. Die Mulde im Schulterblatt, in der der Oberarmknochen liegt, sah ebenfalls normal aus. Diese Mulde hat einen Rand aus Knorpel. Dieser Rand sah auch normal aus. Die Hülle aus Bindegewebe, die das Schultergelenk umgibt, sah vorn an der Schulter normal aus.

Die Bänder, die den Oberarmknochen mit dem Schulterblatt verbinden, sahen normal aus.

Bicepssehne intakt, Rotatorenmanschette von intraartikulär unauffällig.

Die Sehne des Bizeps-Muskels war nicht gerissen. Der Muskelmantel, der das Schultergelenk umgibt, sah vom Inneren des Schultergelenks aus normal aus.

Eingehen in den subacromialen Raum, ebenfalls von dorsal. Inspektion des Subacromialraumes.

Der Arzt hat den Stab mit der Kamera nun von hinten in den Raum über dem Schultergelenk geschoben. Dann hat er den Bereich über dem Schultergelenk genau betrachtet.

Es findet sich eine erhebliche Bursitis der Bursa subdeltoidea und subacromialis.

Der Schleimbeutel, der seitlich über dem Schultergelenk liegt und der Schleimbeutel unter dem Knochenfortsatz des Schulterblattes sahen stark entzündet aus.

Acromion unauffällig.

Der Knochenfortsatz des Schulterblatts sah normal aus.

Rotatorenmanschette und Ligamentum coracoacromiale intakt.

Der Muskelmantel des Schultergelenks war nicht geschädigt. Auch ein Band, das oben am Schulterblatt liegt, war nicht geschädigt.

Einbringen des Arbeitstrokars von anterolateral und Spülung des Gelenkes.

Der Arzt hat dann ein weiteres Rohr seitlich von vorn in das Schultergelenk geschoben. Über dieses Rohr hat er kleine medizinische Gerätschaften in das Gelenk eingebracht.

Das Gelenk ist mit einer Flüssigkeit durchgespült worden.

Sukzessives Abtragen der kompletten Bursa subacromialis und der Bursa subdeltoidea mit dem Shaver.

Die beiden entzündeten Schleimbeutel wurden nach und nach mit einem medizinischen Gerät entfernt.

Nach sorgfältiger Lavage und Blutstillung wird eine Redondrainage eingelegt. Entfernen des Instrumentariums.

Der Bereich über dem Schultergelenk wurde nun gründlich gespült. Blutungen aus kleinen Blutgefäßen an der Schulter wurden gestillt. Dann hat der Arzt einen Schlauch mit Öffnungen in den operierten Bereich gelegt. Über diesen Schlauch konnte die Wundflüssigkeit abfließen.

Die Operationsinstrumente wurden wieder herausgenommen.

Wundverschluss mit Einzelknopfnähten, steriler Wundverband und Anlage eines Gilchristverbandes.

Der Arzt hat die Wunde mit mehreren einzelnen Knoten verschlossen. Es wurde ein keimfreier Verband angelegt. Darüber wurde noch ein spezieller Verband gezogen, der das Schultergelenk ruhig stellen soll.

Procedere:

Antikoagulation nach Schema.

So ist das weitere Vorgehen:

Es soll ein Medikament gegeben werden, das die Bildung von Blutgerinnseln verhindert. Wie es gegeben werden soll, hat der Arzt in einem gesonderten Plan festgelegt.

Schmerztherapie nach Bedarf. Redonzug am 1. postoperativen Tag.

Wenn es nötig ist, kann eine Behandlung gegen die Schmerzen erfolgen. Der Schlauch, der die Flüssigkeit in der Wunde ableitet, kann vom Arzt am Tag nach der Operation entfernt werden.

Postoperative Beübung siehe Krankenakte.

In der Krankenakte hat der Arzt Angaben darüber gemacht, wie die Patientin ihren Arm nach der Operation bewegen darf und welche Übungen gemacht werden sollen.

Letzte Änderung: 29.04.2016