Ein Beispielbefund und dessen Übersetzung

Letzte Änderung: 13.03.2015

So könnte der Befund nach einer Ultraschall-Untersuchung von einem gesunden Knie aussehen:

Fahren Sie mit dem Mauszeiger über die unterstrichenen Textpassagen, um hervorzuheben, welche Erklärung zu welchem Fachbegriff gehört.

Der Aufbau eines Ultraschall-Befundes

Ein Ultraschall-Befund ist in der Regel aus verschiedenen Abschnitten aufgebaut. Dazu gehören:

Die Patientendaten – Um den Ultraschall-Befund später eindeutig einem Patienten zuordnen zu können, werden der Name des Patienten und meistens auch das Geburtsdatum und die Anschrift angegeben.
Die Indikation – Hier wird erklärt, warum die Untersuchung durchgeführt werden soll. Häufig findet man in diesem Abschnitt auch Informationen über die Krankengeschichte des Patienten.
Der Befund – In diesem Abschnitt berichtet der Arzt darüber, was auf den Ultraschall-Bildern zu sehen ist. Häufig findet hier noch keine Beurteilung des Gesehenen statt, sondern lediglich die Beschreibung.
Die Beurteilung – Sie ist für den behandelnden Arzt der wichtigste Teil des Befundes. In der Beurteilung interpretiert der Arzt das auf den Ultraschall-Bildern Gesehene und stellt eventuell eine Diagnose.

Sehr geehrter Herr Kollege,
vielen Dank für die freundliche Überweisung Ihrer Patientin Hanna Mustermann, geb. 08.01.1965

Sono li. KG

Sonografie des linken Kniegelenks

Indikation

48jährige Patientin mit Druckgefühl in li. Kniekehle seit 4 Wochen. Keine Bewegungseinschränkung im KG.

Warum die Untersuchung durchgeführt werden muss:

Die Sonografie wurde bei einer 48jährigen Patientin durchgeführt. Sie verspürt seit 4 Wochen ein Druckgefühl in der linken Kniekehle. Sie kann das Kniegelenk ganz normal bewegen.

Anamnestisch kein Hinweis auf stattgehabtes Trauma. Keine Parästhesien. Bekannte rheumatoide Arthritis.

In der Krankengeschichte gibt es keinen Hinweis dafür, dass eine vorangegangene Verletzung die Ursache für die derzeitigen Beschwerden sein könnte. Es bestehen keine Gefühlsstörungen.

Bei der Patientin ist eine entzündliche Erkrankung bekannt, die vor allem die Gelenke betrifft.

V.a. Baker-Zyste.

Der Arzt hat die Vermutung, dass eine Aussackung der Kniegelenkskapsel die Ursache für die aktuellen Beschwerden ist.

V.a. ist die Abkürzung für “Verdacht auf”.

Befund

Kein Erguss. Keine Meniskopathie oder Meniskusläsion.

Was man auf den Bildern sieht:

Im Kniegelenk ist keine vermehrte Flüssigkeitsansammlung zu sehen. Es ist keine Schädigung oder Verletzung der Knorpelscheiben im Kniegelenk zu erkennen.

Kreuz- und Seitenbänder intakt. Bakerzyste nicht sicher nachweisbar. Unauffällige Weichteile.

Die Bänder, die das Kniegelenk im Inneren und seitlich stabilisieren, sind ebenfalls nicht geschädigt. Der Arzt kann mit Hilfe der Untersuchung aber keine sichere Aussage darüber treffen, ob tatsächlich eine Aussackung der Kniegelenkskapsel vorliegt. Die Muskeln, das Bindegewebe und Fettgewebe im Bereich des Kniegelenks sehen normal aus.

Beurteilung

Regelrechter Kniegelenksbefund. Bakerzyste nicht sicher nachweisbar.

Was das auf den Bildern Gesehene bedeutet:

Das Kniegelenk sieht auf den Bildern normal aus. Mit Hilfe der Ultraschalluntersuchung lässt sich jedoch nicht sicher sagen, ob eine Aussackung der Kniegelenkskapsel vorliegt.

Bei persistierenden Beschwerden empfehlen wir eine weitere Abklärung mittels MRT.

Der Arzt empfiehlt daher, bei weiterhin bestehenden Beschwerden eine weiterführende Untersuchung durchzuführen. Hierfür schlägt er eine Untersuchung mittels Magnetresonanztomografie vor.

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