Befunddolmetscher

Die Erklärungshilfe für Ihren medizinischen Befund.

Ein Beispielbefund und dessen Übersetzung

So könnte der Befund nach einer MRT-Untersuchung einer gesunden Brustwirbelsäule aussehen:

Fahren Sie mit dem Mauszeiger über die unterstrichenen Textpassagen, um hervorzuheben, welche Erklärung zu welchem Fachbegriff gehört.

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Der Aufbau eines MRT-Befundes

Ein MRT-Befund ist in der Regel aus verschiedenen Abschnitten aufgebaut. Dazu gehören:

  • Die Patientendaten: Am Anfang wird der Name, das Geburtsdatum und oft auch die Anschrift vom Patienten angegeben. So kann der Untersuchungs-Befund später eindeutig einem Patienten zugeordnet werden.
  • Die Indikation: Hier wird erklärt, warum die Untersuchung durchgeführt wurde. Häufig findet man in diesem Abschnitt auch die Krankengeschichte des Patienten.
  • Die Technik: Dieser Abschnitt liefert Informationen zu dem genauen Vorgehen bei der Untersuchung und zu den Aufnahmetechniken. Das ist zum Beispiel wichtig, um auch in nachfolgenden Untersuchungen Vergleiche anstellen zu können.
  • Der Befund: In diesem Abschnitt berichtet der Arzt darüber, was er auf den MRT-Bildern gesehen hat. Häufig findet man hier noch keine Beurteilung, sondern lediglich eine Beschreibung.
  • Die Beurteilung: Sie ist für den behandelnden Arzt der wichtigste Teil des Befundes. In der Beurteilung bewertet der Arzt, was er auf den Bildern gesehen hat und legt sich eventuell auf eine Erkrankung fest.

Originalbefund

Übersetzung

Sehr geehrter Herr Kollege,
vielen Dank für die freundliche Überweisung Ihres Patienten Martin Mustermann, geb. 28.04.1971

Kernspintomographie der BWS

Es wurde eine MRT-Untersuchung der Brustwirbelsäule gemacht.

Indikation:

41jähriger Patient hat am Wochenende bei einem Umzug mehrfach schwer gehoben und gibt seitdem starke Schmerzen links paravertebral im mittleren BWS-Bereich an. Die Schmerzen verstärken sich bei Bewegung, Husten usw. Klinisch keine Parästhesien oder Paresen. Im Röntgen kein wegweisender Befund. Ausschluss NPP erbeten.

Warum die Untersuchung durchgeführt wurde:

Ein 41jähriger Patient hat am Wochenende bei einem Umzug mehrfach schwer gehoben. Seitdem gibt er starke Schmerzen links neben der Wirbelsäule an. Betroffen ist der mittlere Bereich der Brustwirbelsäule. Die Schmerzen verstärken sich bei Bewegung, Husten und so weiter. Bei der körperlichen Untersuchung wurden keine Gefühlsstörungen und keine Lähmungen festgestellt. In der Röntgen-Untersuchung ergab sich kein wegweisendes Ergebnis. Es wird gebeten, dass in der Untersuchung geschaut wird, ob es einen Bandscheibenvorfall gibt.

Technik:

Sagittal T1

Sagittal STIR

Axial T2 FFE von BWK 4-8

Untersuchungstechnik:

Wichtungen

Bei einer MRT-Untersuchung gibt es verschiedene Aufnahme-Techniken. Dadurch entstehen verschiedene Bilder, auf denen man die verschiedenen Gewebe gut sehen kann. Der Arzt nennt diese verschiedenen Aufnahmetechniken "Wichtungen". Oft sind mehrere Wichtungen nötig, damit der Arzt sich ein besseres Bild von Organen und Geweben verschaffen kann.Es wurden Aufnahmen von der Seite in T1-Wichtung gemacht.

Es wurden Aufnahmen von der Seite in der STIR-Wichtung gemacht.

Es wurden Querschnitte des Körpers in T2-FFE-Wichtung gemacht. Dabei wurden der vierte bis achte Brustwirbelkörper untersucht.

Befund:

Normal ausgebildete Kyphosierung der BWS. Die abgebildeten BWK stellen sich nach Form, Größe und Anzahl unauffällig dar mit regelrechtem Alignement. Normale Höhe der Zwischenwirbelräume. Die Bandscheiben zeigen ein regelrechtes Signalverhalten und überragen in keinem Segment die Wirbelkörperhinterkante, somit kein Nachweis eines Prolaps oder einer Protrusion.

Was man auf den Bildern sieht:

Die Brustwirbelsäule ist normal in Richtung Rücken gewölbt. Die Brustwirbelkörper sehen unter den Gesichtspunkten Form, Größe und Anzahl normal aus. Sie waren auch normal angeordnet. Die Räume zwischen den einzelnen Wirbeln waren normal hoch. Das Bandscheibengewebe sah im Bild normal aus. In keinem Abschnitt der Wirbelsäule ragen die Bandscheiben über das hintere Ende der Wirbelkörper hinaus. Somit ist kein Vorfall und keine Vorwölbung einer Bandscheibe zu sehen.

Die Deck- und Grundplatten der BWK sind glatt konturiert. Ventral in BWK 11 findet sich eine in T1 und T2 hyperintense, 6 mm messende Läsion, vereinbar mit einem kleinen Hämangiom. Das Knochenmark der übrigen BWK zeigt in allen Sequenzen eine unauffällige Signalgebung.

Die oberen und unteren Flächen der Brustwirbelkörper sind glatt umrandet. Im vorderen Bereich vom elften Brustwirbelkörper ist eine Veränderung zu sehen. Sie sieht in den T1- und T2-Wichtungen hell aus. Die Veränderung ist sechs Millimeter groß. Die Veränderung kann zum Beispiel ein kleines Blutschwämmchen sein. In den übrigen Brustwirbelkörpern sieht das Knochenmark in allen Untersuchungseinstellungen unauffällig aus.

Normale Weite des Spinalkanals sowie der Neuroforamina beidseits, somit kein Hinweis auf eine Kompression von Rückenmark oder Nervenwurzeln. Regelrechte Artikulation der Facettengelenke ohne erkennbare degenerative oder entzündliche Veränderungen. Unauffällige Darstellung des Myelons, auch hier keine pathologischen Signalalterationen nachweisbar. Die mitabgebildeten Weichteilstrukturen stellen sich regelrecht dar.

Der Rückenmarkskanal sieht normal weit aus. Die Nerven-Austrittslöcher zwischen den Wirbeln sehen auf beiden Seiten ebenfalls normal weit aus. Es gibt keinen Hinweis dafür, dass Druck auf das Rückenmark oder die Anfänge der Rückenmarksnerven ausgeübt wird. Die Gelenke zwischen den untereinander liegenden Wirbelbögen sind normal miteinander verbunden. Es ist keine Veränderung durch Verschleiß oder durch Entzündung zu sehen. Das Rückenmark sieht normal aus. Auch dort sind keine krankhaften Bildveränderungen zu sehen. Die Weichgewebe und Organe, die im Bild zu sehen sind, sehen normal aus.

Beurteilung:

Kein Korrelat für die angegebene Schmerzsymptomatik erkennbar bei unauffälliger Darstellung der BWS, insbesondere kein Nachweis eines Bandscheibenprolaps. NB: Kleines Hämangiom in BWK 11.

Wie der Arzt die Bilder bewertet:

Im Bild ist keine Veränderung zu sehen , die für die angegeben Schmerzen verantwortlich sein könnte. Die Brustwirbelsäule sieht normal aus. Ein Bandscheibenvorfall ist nicht zu sehen.Im Rahmen der Untersuchung wurde ein kleines Blutschwämmchen im elften Brustwirbelkörper gefunden.

Letzte Änderung: 29.09.2017