Sehr geehrte Frau Kollegin,
ich berichte über die Patientin Melanie Maier, geb. 17.07.1979

Anamnese

Z.n. Fahrradsturz am Vormittag, Pat. habe sich bei starkem Bremsen zur Unfallvermeidung mit dem Fahrrad überschlagen. Sie habe einen Helm getragen. Seit dem Sturz leichte Cephalgien und Schmerzen im Bereich der BWS.

Bisherige Krankengeschichte

Die Patientin ist morgens mit dem Fahrrad hingefallen und hat sich dabei überschlagen. Sie trug während der Fahrt einen Helm. Nun hat sie leichte Kopfschmerzen und Schmerzen im Bereich der Brustwirbelsäule.

• Z.n. ist die Abkürzung für ”Zustand nach”.

Untersuchungsbefund WS

Gangbild unauffällig, Schulter- und Beckengeradstand, keine Beinlängendifferenz.

Was die Untersuchung der Wirbelsäule ergeben hat:

Das Gehen sieht bei der Patientin normal aus. Die Schultern sind links und rechts auf der gleichen Höhe. Auch das Becken ist auf beiden Seiten gleich hoch. Beide Beine sind gleich lang.

Regelrechtes Rückenprofil, keine sichtbare Skoliose. Myogelose re. paravertebral im Bereich der oberen BWS, hier auch frisches etwa 3 x 5 cm großes Hämatom, kein KS. Darüberhinaus kein KS, kein paravertebraler DS.

Der Rücken sieht von der Seite normal geformt aus. Der Arzt sieht von hinten keine Abweichung der Wirbelsäule zur Seite.

Im Bereich der oberen Brustwirbelsäule gibt es rechts neben der Wirbelsäule einen 3 mal 5 cm großen Bluterguss und eine Verhärtung der Muskeln. Es treten keine Schmerzen beim Beklopfen der Wirbelsäule in diesem Bereich oder an der restlichen Wirbelsäule auf. Die Patientin hat auch keine Schmerzen, wenn der Arzt neben der Wirbelsäule drückt.

• Die Abkürzung KS steht für ”Klopfschmerz”.
• Die Abkürzung DS steht für ”Druckschmerz”.

Weitgehend freie Beweglichkeit der HWS, BWS und LWS. Ott 30/33 cm, Schober 10/15 cm, FBA 5 cm. Iliosakralgelenke frei.

Die Halswirbelsäule, die Brustwirbelsäule und die Lendenwirbelsäule können von der Patientin normal bewegt werden. Ein Test für die Beweglichkeit der Brustwirbelsäule hat einen normalen Wert ergeben. Der Test für die Beweglichkeit der Lendenwirbelsäule hat ebenfalls einen normalen Wert ergeben. Beim Herunterbeugen und gestreckten Beinen wird der Finger-Bodenabstand gemessen: Zwischen den Fingerspitzen der Patientin und dem Boden liegen 5 cm.

Die Gelenke zwischen dem Kreuzbein und dem Darmbein des Beckens sind normal beweglich.

MER der oberen Extremität und der unteren Extremität seitengleich und mittellebhaft, keine sensiblen Ausfälle. Kraftgrad 5/5 an oberer Extremität und unterer Extremität. Laségue beidseits negativ.

Die Reflexe der Muskeln sind an den Armen und an den Beinen auf beiden Seiten normal und etwa gleich stark auslösbar. Die Patientin kann überall alles ganz normal fühlen. Die Kraft an den Armen und an den Beinen ist normal. Ein Test zur Überprüfung der Nerven im Bereich der Lendenwirbelsäule und des Kreuzbeins ist ebenfalls normal ausgefallen.

Zusammenfassung

Myogelose und Hämatom re. paravertebral im Bereich der oberen BWS, ansonsten unauffälliger Befund der WS.

Zusammenfassung

Im Bereich der oberen Brustwirbelsäule gibt es rechts neben der Wirbelsäule einen 3 mal 5 cm großen Bluterguss und eine Verhärtung der Muskeln. Ansonsten erscheint der Befund der Wirbelsäule normal.

Empfehlung

Analgesie b. Bed., bei Schmerzpersistenz radiologische Abklärung

Der Arzt rät Folgendes:

Bei Bedarf soll die Patientin ein Mittel gegen die Schmerzen einnehmen. Wenn die Schmerzen bleiben, soll eine Untersuchung mit Bildern der Wirbelsäule durch den Röntgenarzt erfolgen.