Befunddolmetscher

Die Erklärungshilfe für Ihren medizinischen Befund.

Ein Beispielbefund und dessen Übersetzung

So könnte der Befund nach der körperlichen Untersuchung eines gesunden Brustkorbs aussehen:

Fahren Sie mit dem Mauszeiger über die unterstrichenen Textpassagen, um hervorzuheben, welche Erklärung zu welchem Fachbegriff gehört.

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Der Aufbau eines Untersuchungsbefundes

Ein Untersuchungsbefund ist in der Regel aus verschiedenen Abschnitten aufgebaut. Dazu gehören:

  • Die Patientendaten – Um den Untersuchungsbefund später eindeutig einem Patienten zuordnen zu können, werden der Name des Patienten und meistens auch das Geburtsdatum und die Anschrift angegeben.
  • Die Anamnese – Hier wird die Krankengeschichte des Patienten aus Sicht des Patienten erklärt. Dabei werden vor allem die Dinge erwähnt, die für die aktuelle Situation von Bedeutung sein können.
  • Der Untersuchungsbefund – In diesem Abschnitt berichtet der Arzt darüber, was in der Untersuchung festgestellt wurde. Die Untersuchungsergebnisse können aber auch bereits oberhalb des Befundes als Diagnose aufgelistet sein.
  • Die Zusammenfassung – Manchmal findet man unter dem Befund eine kurze Zusammenfassung der Untersuchungsergebnisse. Die Untersuchungsergebnisse können aber auch bereits oberhalb des Befundes als Diagnose aufgelistet sein.
  • Empfehlung oder Procedere – Wie die Behandlung abgelaufen ist oder das weitere Vorgehen sein soll, wird in diesem Teil des Arztbriefes von dem untersuchenden Arzt beschrieben.

Originalbefund

Übersetzung

Sehr geehrte Frau Kollegin,
ich berichte über den Patienten Julius Schmidt, geb. 03.05.1975

Anamnese

Der 38jährige Patient klagt über seit vier Wochen bestehenden, unproduktiven Husten mit zunehmender Dyspnoe und allgemeinem Schwächegefühl. Nikotinabusus.

Bisherige Krankengeschichte

Die körperliche Untersuchung wurde bei einem 38jährigen Patienten durchgeführt. Der Patient hat seit vier Wochen trockenen Husten ohne Auswurf. Er verspürt zunehmend Luftnot und fühlt sich schwach.

Der Patient ist Raucher.

Körperlicher Untersuchungsbefund

Thorax symmetrisch. AF 15/min.

Was die Untersuchung ergeben hat

Der Brustkorb sieht auf beiden Seiten gleich geformt aus.

Der Patient hat in einer Minute 15 mal ein- und 15 mal ausgeatmet.

  • AF ist die Abkürzung für “Atemfrequenz”.

Pulmo: vesikuläres Atemgeräusch, keine NG.

Beim Abhören der Lunge mit dem Stethoskop hat der Arzt ein normales Atemgeräusch gehört.

Der Arzt hat keine Nebengeräusche, wie zum Beispiel ein Rasseln oder Brummen, gehört.

Sonorer Klopfschall. Lungengrenzen gut atemverschieblich.

Das Beklopfen des Brustkorbs über der Lunge hört sich normal an.

Die Lunge besteht aus einem rechten und einem linken Lungenflügel. Durch das Beklopfen des Brustkorbs hat der Arzt festgestellt, dass sich beide Lungenflügel bei der Atmung gut ausdehnen und wieder zusammenziehen.

Cor: HF 74/min, rhythmisch, Herztöne rein.

Das Herz des Patienten hat 74 mal pro Minute geschlagen.

  • HF ist die Abkürzung für “Herzfrequenz”.

Das Herz schlägt in einem regelmäßigen Rhythmus. Der Herzschlag hört sich beim Abhören des Herzens normal an. Es sind keine krankhaften Nebengeräusche zu hören.

Zusammenfassung

Unauffälliger kardiopulmonaler Befund.

Zusammenfassung

Die Untersuchung von Herz und Lunge hat keine Auffälligkeiten ergeben.

Empfehlung

Empfehle Nikotinkarenz und Röntgen-Thorax zur Abklärung der Symptomatik.

Der Arzt rät Folgendes

Der Arzt empfiehlt dem Patienten, mit dem Rauchen aufzuhören.

Um die Ursache der Beschwerden zu finden, empfiehlt der Arzt eine weiterführende Untersuchung des Brustkorbs mit Hilfe einer Röntgen-Untersuchung.

Letzte Änderung: 13.03.2015