Befunddolmetscher

Die Erklärungshilfe für Ihren medizinischen Befund.

Ein Beispielbefund und dessen Übersetzung

So könnte der Befund nach einer körperlichen Untersuchung von einem gesunden Auge aussehen:

Fahren Sie mit dem Mauszeiger über die unterstrichenen Textpassagen, um hervorzuheben, welche Erklärung zu welchem Fachbegriff gehört.

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Der Aufbau eines Untersuchungsbefundes

Ein Untersuchungsbefund ist in der Regel aus verschiedenen Abschnitten aufgebaut. Dazu gehören:

  • Die Patientendaten – Um den Untersuchungsbefund später eindeutig einem Patienten zuordnen zu können, werden der Name des Patienten und meistens auch das Geburtsdatum und die Anschrift angegeben.
  • Die Anamnese – Hier wird die Krankengeschichte des Patienten aus Sicht des Patienten erklärt. Dabei werden vor allem die Dinge erwähnt, die für die aktuelle Situation von Bedeutung sein können.
  • Der Untersuchungsbefund – In diesem Abschnitt berichtet der Arzt darüber, was in der Untersuchung festgestellt wurde.
  • Die Zusammenfassung – Manchmal findet man unter dem Befund eine kurze Zusammenfassung der Untersuchungsergebnisse. Die Untersuchungsergebnisse können aber auch – wie hier – bereits oberhalb des Befundes als Diagnose aufgelistet sein.
  • Empfehlung oder Procedere – Wie die Behandlung abgelaufen ist oder das weitere Vorgehen sein soll, wird in diesem Teil des Arztbriefes von dem untersuchenden Arzt beschrieben.

Originalbefund

Übersetzung

Sehr geehrte Frau Kollegin,
ich berichte über die Patientin Moni Muster, geb. am 07.08.1994.

Frau Muster wurde aufgrund eines seit heute morgen bestehenden Fremdkörpergefühls am rechten Auge überwiesen.

Die Patientin wurde überwiesen, weil sie seit heute morgen das Gefühl hat, etwas im rechten Auge zu haben.

Anamnese:

Druckgefühl und Fremdkörpergefühl RA mit stechendem Schmerz, subjektiv keine Sehverschlechterung.

Bisherige Krankengeschichte:

Die Patientin hat rechts das Gefühl, etwas im Auge zu haben, es drückt und sie hat stechende Schmerzen. Sie selbst hat nicht das Gefühl, dass sich das Sehen verschlechtert hat.

Bislang gab es keine Augenerkrankungen, keine Brille, keine Entzündungen oder Verletzungen der Augen.

Die Augen waren bislang gesund. Die Patientin hatte noch nie eine Brille, bisher auch noch keine Augenentzündungen und auch keine Verletzungen der Augen.

Allgemein: gesund, keine Allergien, keine Medikamente

Auch bei der Befragung zu anderen Erkrankungen gab es keine Besonderheiten. Die Patientin ist ansonsten gesund, hat keine Allergien und nimmt auch keine Medikamente ein.

Diagnosen:

RA: Cilie unter OL

Festgestellte Ursache der Beschwerden:

Rechtes Auge: Unter dem rechten Oberlid befand sich eine Wimper.

Untersuchungsbefund:

Visus (Ferne und Nähe):
RA s.c.= 1,0
LA s.c. = 1,0

Was die Untersuchung ergeben hat:

Es wurde die Sehschärfe beim in die Ferne schauen und beim Lesen getestet.

Mit dem rechten Auge hat die Patientin ohne Brillengläser eine normale Sehschärfe.

Mit dem linken Auge hat die Patientin ohne Brillengläser ebenfalls eine normale Sehschärfe.

Tension:

RA/LA: 12 mmHg

Im Auge befindet sich eine Flüssigkeit, die einen bestimmten Druck innerhalb des Auges erzeugt. Dieser Augeninnendruck wurde am rechten und am linken Auge bestimmt. Er betrug 12 mmHg und liegt damit im normalen Bereich.

VAA RA:

UL unauffällig, Cilie unter OL beim Ektropionieren sichtbar.

Die vorderen Teile des rechten Auges wurden mit einem Mikroskop untersucht.

  • VAA ist eine Abkürzung und bedeutet hier vordere Augenabschnitte.

Bei dieser Untersuchung war das Unterlid in Ordnung. Unter dem Oberlid wurde beim Anschauen der nach innen liegenden Seite eine Wimper entdeckt.

Conjunctiva reizfrei, Hornhaut glatt, klar, Vorderkammer normal tief.

Die Bindehaut sah normal aus. Die Hornhaut war normal glatt und durchsichtig wie eine Fensterscheibe. Der vordere Bereich im Auge zwischen der Hornhaut und der Regenbogenhaut war normal tief.

Intraokular sauber, reizfrei. Iris reizfrei, Pupille rund, spielt, Lens klar.

Im Augeninneren waren keine Anzeichen für eine Entzündung, alles sah normal aus. Die Regenbogenhaut sah normal aus.

Die Pupille ist das runde schwarze Loch in der Mitte der Regenbogenhaut. Sie war normal rund und konnte größer und kleiner werden. Die Augenlinse war klar.

VAA LA: o.p.B.

Auch die vorderen Teile des linken Auges wurden mit einem Mikroskop untersucht. Hier war alles in Ordnung.

Fundus bds.:

Papille vital, randscharf, zentraler Gefäßabgang.

Der Augenhintergrund mit der Netzhaut und den Blutgefäßen wurde an beiden Augen betrachtet.

Der Durchtrittspunkt des Sehnervs durch die Netzhaut sah gesund aus, war überall klar von der Umgebung abgrenzbar und die Gefäße verliefen normal direkt von der Mitte ausgehend.

Macula unauffällig, Peripherie mit anliegender Netzhaut, Gefäße unauffällig

Der Ort des schärfsten Sehens auf der Netzhaut sah normal aus. Die Netzhaut lag auch in den äußeren Bereichen richtig am hinteren Teil des Auges an. Die Gefäße sahen normal aus.

Procedere:

Cilie mit Wattetupfer entfernt, danach kein Fremdkörpergefühl mehr.

Was gemacht wurde:

Der Arzt hat die Wimper unter dem Oberlid mit einem Wattetupfer entfernt. Danach hatte die Patientin nicht mehr das Gefühl, etwas im Auge zu haben.

Letzte Änderung: 13.03.2015