Ein Beispielbefund und dessen Übersetzung

Letzte Änderung: 13.03.2015

So könnte der Befund nach einer körperlichen Untersuchung von einem gesunden Knie aussehen:

Fahren Sie mit dem Mauszeiger über die unterstrichenen Textpassagen, um hervorzuheben, welche Erklärung zu welchem Fachbegriff gehört.

Der Aufbau eines Untersuchungsbefundes

Ein Untersuchungsbefund ist in der Regel aus verschiedenen Abschnitten aufgebaut. Dazu gehören:

Die Patientendaten – Um den Untersuchungsbefund später eindeutig einem Patienten zuordnen zu können, werden der Name des Patienten und meistens auch das Geburtsdatum und die Anschrift angegeben.
Die Anamnese – Hier wird die Krankengeschichte des Patienten aus Sicht des Patienten erklärt. Dabei werden vor allem die Dinge erwähnt, die für die aktuelle Situation von Bedeutung sein können.
Der Untersuchungsbefund – In diesem Abschnitt berichtet der Arzt darüber, was in der Untersuchung festgestellt wurde. Die Untersuchungsergebnisse können aber auch bereits oberhalb des Befundes als Diagnose aufgelistet sein.
Die Zusammenfassung – Manchmal findet man unter dem Befund eine kurze Zusammenfassung der Untersuchungsergebnisse. Die Untersuchungsergebnisse können aber auch bereits oberhalb des Befundes als Diagnose aufgelistet sein.
Empfehlung oder Procedere – Wie die Behandlung abgelaufen ist oder das weitere Vorgehen sein soll, wird in diesem Teil des Arztbriefes von dem untersuchenden Arzt beschrieben.

Sehr geehrter Herr Kollege,
vielen Dank für die freundliche Überweisung Ihrer Patientin Maxi Mustermann, geb. 22.05.1967

Anamnese

Z.n. Sturz auf re. KG gestern, seither Belastungs- und Bewegungsschmerz des rechten Kniegelenks, kein subjektives Instabilitätgefühl

Bisherige Krankengeschichte

Die Patientin ist gestern gestürzt und auf das rechte Knie gefallen. Seit dem Sturz hat sie Schmerzen, wenn sie das rechte Knie belastet und bewegt. Die Patientin selbst spürt kein Problem mit der Stabilität vom Knie.

Die Abkürzung Z.n. steht für “Zustand nach”.

Körperlicher Untersuchungsbefund

re. KG: Frisches Hämatom am proximalen US

Was die Untersuchung ergeben hat

Es wurde das rechte Kniegelenk untersucht. Im oberen Bereich vom Unterschenkel sieht man einen neu aufgetretenen Bluterguss.

inspektorisch keine Schwellung im Vergleich zur Gegenseite, Schonung des rechten KG beim Gehen, Beinachsen regelrecht.

Wenn man das rechte Knie mit dem linken Knie vergleicht, sieht man, dass das rechte Knie nicht geschwollen ist.

Beim Gehen wird das rechte Kniegelenk geschont.

Die Beinachse gibt den Verlauf des Beins von der Hüfte bis zum Fuß an. Bei der Patientin ist der Verlauf auf beiden Seiten normal.

Palpatorisch keine Überwärmung, diskreter DS über der Patella.

Beim Abtasten fühlt sich das rechte Knie nicht wärmer an als normal. Wenn man auf die Kniescheibe drückt ist das ein wenig schmerzhaft.

Die Abkürzung “DS” steht für “Druckschmerz”.

Extension / Flexion 5° / 0° / 120°. Meniskuszeichen negativ. Keine Bandinstabilität.

Um die Funktion des Kniegelenks zu testen, wird die Beweglichkeit untersucht. Die Patientin kann ihr Bein um 5° nach hinten strecken und um 120° beugen.

Es gibt bei der Untersuchung keine Anzeichen für Beschädigungen der Knorpelscheiben im Inneren des Knies.

Die Bänder im Knie und um das Knie herum sind nicht gelockert.

periphere DMS intakt

Die Durchblutung, die Bewegungen und die Empfindungen im Bein sind normal.

li. KG: o.p.B.

Das linke Kniegelenk zeigt keine Auffälligkeiten.

Die Abkürzung “o.p.B.” steht für “ohne pathologischen Befund”.

Zusammenfassung

re. KG: Hämatom am proximalen Unterschenkel sonst o.p.B.

Zusammenfassung

Bis auf den Bluterguss im oberen Bereich des Unterschenkels sind am rechten Kniegelenk keine krankhaften Veränderungen zu erkennen.

Empfehlung

Sportliche Betätigung pausieren bis Schmerzfreiheit erreicht ist. WV bei Schmerzpersistenz.

Der Arzt rät Folgendes:

Es sollte erst wieder Sport gemacht werden, wenn keine Schmerzen mehr da sind. Die Patientin sollte wieder zum Arzt kommen, wenn die Schmerzen nicht weggehen.

Die Abkürzung “WV” steht für ”Wiedervorstellung”

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