Befunddolmetscher

Die Erklärungshilfe für Ihren medizinischen Befund.

Ein Beispielbefund und dessen Übersetzung

So könnte der Befund nach einer körperlichen Untersuchung von einem gesunden Fuß aussehen:

Fahren Sie mit dem Mauszeiger über die unterstrichenen Text-Abschnitte, um hervorzuheben, welche Erklärung zu welchem Fachbegriff gehört.

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Der Aufbau eines Untersuchungs-Befundes

Ein Untersuchungsbefund ist in der Regel aus verschiedenen Abschnitten aufgebaut. Dazu gehören:

  • Die Patientendaten: Am Anfang wird der Name, das Geburtsdatum und oft auch die Anschrift vom Patienten angegeben. So kann der Untersuchungs-Befund später eindeutig einem Patienten zugeordnet werden.
  • Die Anamnese: Hier wird die Krankengeschichte des Patienten aus Sicht des Patienten erklärt. Dabei werden vor allem die Dinge erwähnt, die für die aktuelle Situation von Bedeutung sein können.
  • Der Untersuchungs-Befund: In diesem Abschnitt berichtet der Arzt darüber, was in der Untersuchung festgestellt wurde. Die Untersuchungsergebnisse können aber auch bereits oberhalb des Befundes als Diagnose aufgelistet sein.
  • Die Zusammenfassung: Manchmal findet man unter dem Befund eine kurze Zusammenfassung der Untersuchungsergebnisse. Die Untersuchungsergebnisse können aber auch bereits oberhalb des Befundes als Diagnose aufgelistet sein.
  • Empfehlung oder Procedere: Der Arzt beschreibt in diesem Abschnitt, wie die weitere Behandlung aussehen soll.

Originalbefund

Übersetzung

Sehr geehrter Herr Kollege,
vielen Dank für die freundliche Überweisung Ihres Patienten Lorenz Müller, geb. 18.01.1954.

Anamnese

Diabetes mellitus Typ 2 (ED 2009, derzeit medikamentös gut eingestellt). Statuskontrolle Fuß erbeten.

bisherige Krankengeschichte

Der Patient hat die Zucker-Krankheit. Der Patient bekommt Medikamente, die den Blutzucker senken. Derzeit ist der Zucker-Gehalt im Blut in Ordnung.

Die Abkürzung ED heißt Erstdiagnose. Beim Patienten wurde die Zucker-Krankheit 2009 zum ersten Mal festgestellt.

Der Arzt soll die Füße untersuchen. Er soll feststellen, ob durch die Zucker-Krankheit Veränderung an den Füßen entstanden sind.

Körperliche Untersuchung

Füße warm, keine Läsionen.

Was die Untersuchung ergeben hat:

Die Füße vom Patienten sind warm. Man sieht keine Verletzung oder geschädigte Stelle am Fuß.

Fußpulse beidseits tastar, pDMS intakt.

Der Arzt konnte die Fußpulse an beiden Füßen tasten.

Die Durchblutung, die Bewegungen und das Empfinden am Fuß sind normal.

Stand- und Gangproben unauffällig.ASR seitengleich mittellebhaft.Pallästhesie seitengleich intakt.

Der Patient konnte verschiedene Übungen zum Gehen und Stehen normal ausführen. Mit den Übungen können die Nerven und Muskeln überprüft werden.

Der Achilles-Sehnen-Reflex ist auf beiden Seiten normal. Die Achilles-Sehne befindet sich an der Ferse.

Der Patient spürt die Vibrationen auf beiden Seiten gleich gut. Das Vibrations-Empfinden wird mit einer Stimmgabel überprüft.

Flexion/Extension 20/0/40Pronation/Supination 25/0/50

Die Beweglichkeit vom Fuß wurde getestet. Der Patient konnte seinen Fuß um 20 Grad nach oben ziehen und um 40 Grad nach unten bewegen. Der Patient konnte den Fuß um 25 Grad nach außen kippen und um 50 Grad nach innen kippen.

Zusammenfassung

Unauffälliger Fußstatus. Kein Hinweis für eine diabetische Polyneuropathie oder pAVK.

Zusammenfassung

Der Arzt hat bei der Untersuchung vom Fuß keine krankhaften Veränderungen gesehen.

Es sind keine Hinweise für Schäden an den Nerven durch die Zucker-Krankheit am Fuß zu finden. Es sind keine Hinweise für eine Durchblutungs-Störung am Fuß zu finden.

Die Abkürzung pavk steht für periphere arterielle Verschluss-Krankheit

Empfehlung

Empfehle nächste Kontrolle in 1 Jahr, bei Beschwerden eher.

Der Arzt rät Folgendes

Der Patient soll in einem Jahr erneut untersucht werden. Wenn der Patient Beschwerden an den Füßen hat, dann kann die Kontrolle auch eher stattfinden.

Letzte Änderung: 13.09.2016