Ein Beispielbefund und dessen Übersetzung

Letzte Änderung: 07.10.2019

So könnte der Befund nach der körperlichen Untersuchung eines gesunden Bauches aussehen:

Fahren Sie mit dem Mauszeiger über die unterstrichenen Textpassagen, um hervorzuheben, welche Erklärung zu welchem Fachbegriff gehört.

Der Aufbau eines Untersuchungsbefundes

Ein Untersuchungsbefund ist in der Regel aus verschiedenen Abschnitten aufgebaut. Dazu gehören:

Die Patientendaten – Um den Untersuchungsbefund später eindeutig einem Patienten zuordnen zu können, werden der Name des Patienten und meistens auch das Geburtsdatum und die Anschrift angegeben.
Die Anamnese – Hier wird die Krankengeschichte des Patienten aus Sicht des Patienten erklärt. Dabei werden vor allem die Dinge erwähnt, die für die aktuelle Situation von Bedeutung sein können.
Der Untersuchungsbefund – In diesem Abschnitt berichtet der Arzt darüber, was in der Untersuchung festgestellt wurde. Die Untersuchungsergebnisse können aber auch bereits oberhalb des Befundes als Diagnose aufgelistet sein.
Die Zusammenfassung – Manchmal findet man unter dem Befund eine kurze Zusammenfassung der Untersuchungsergebnisse. Die Untersuchungsergebnisse können aber auch bereits oberhalb des Befundes als Diagnose aufgelistet sein.
Empfehlung oder Procedere – Wie die Behandlung abgelaufen ist oder das weitere Vorgehen sein soll, wird in diesem Teil des Arztbriefes von dem untersuchenden Arzt beschrieben.

Sehr geehrter Herr Kollege,
vielen Dank für die freundliche Überweisung Ihrer Patientin Frau Sarah Müller, geb. 19.06.1992.

Anamnese

21-jährige Patientin mit seit gestern Abend bestehenden Schmerzen im rechten Unterbauch. Keine Übelkeit, kein Erbrechen, kein Fieber.

Bisherige Krankengeschichte

Die körperliche Untersuchung wurde bei einer 21-jährigen Patientin durchgeführt. Die Patientin verspürt seit gestern Abend Schmerzen im rechten unteren Abschnitt des Bauches. Der Patientin war nicht übel und sie hat nicht erbrochen. Eine Erhöhung der Körpertemperatur ist ebenfalls nicht aufgetreten.

Körperlicher Untersuchungsbefund

Abdomen weich, keine Abwehrspannung, keine Resistenzen.

Was die Untersuchung ergeben hat

Der Bauch lässt sich gut eindrücken. Beim Abtasten des Bauches verhärtet sich der Bauch nicht.

Auch innerhalb des Bauches lässt sich keine Verhärtung tasten.

Druckschmerz im rechten Unterbauch, kein Loslassschmerz. Peristaltik regelrecht.

Die Patientin hat Schmerzen, wenn der Arzt den rechten unteren Bereich des Bauches abtastet. Die Patientin hat jedoch keine Schmerzen, wenn der Arzt den Bauch an einer Stelle eindrückt und dann plötzlich loslässt. Die Darmbewegungen sind normal.

Leber und Milz nicht tastbar. Nierenlager bds. frei.

Der Arzt kann die Leber und Milz in der Untersuchung nicht tasten. Dass ist ein Zeichen dafür, dass sie nicht vergrößert sind. Das Beklopfen der Nieren war auf beiden Seiten nicht schmerzhaft.

Zusammenfassung

Druckschmerz im rechten Unterbauch. Im Übrigen unauffälliger abdomineller Befund.

Zusammenfassung

Die Patientin hat Schmerzen, wenn der Arzt den rechten unteren Bereich des Bauches abtastet. Abgesehen davon hat die körperliche Untersuchung des Bauches keine Auffälligkeiten ergeben.

Empfehlung

Empfehle Abdomensonographie zur Abklärung der Symptomatik.

Der Arzt rät Folgendes

Um die Ursache der Beschwerden zu finden, empfiehlt der Arzt eine weiterführende Untersuchung des Bauches mit Hilfe von Ultraschall.

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