Befunddolmetscher

Die Erklärungshilfe für Ihren medizinischen Befund.

Ein Beispielbefund und dessen Übersetzung

So könnte der Befund nach einer Computertomographie-Untersuchung einer gesunden Schulter aussehen:

Fahren Sie mit dem Mauszeiger über die unterstrichenen Textpassagen, um hervorzuheben, welche Erklärung zu welchem Fachbegriff gehört.

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Der Aufbau eines CT-Befundes

Ein CT-Befund ist in der Regel aus verschiedenen Abschnitten aufgebaut. Dazu gehören:

  • Die Patientendaten – Um den CT-Befund später eindeutig einem Patienten zuordnen zu können, werden der Name des Patienten und meistens auch das Geburtsdatum und die Anschrift angegeben.
  • Die Indikation – Hier wird erklärt, warum die Untersuchung durchgeführt werden soll. Häufig findet man in diesem Abschnitt auch Informationen über die Krankengeschichte des Patienten.
  • Die Technik – Dieser Abschnitt liefert Informationen zu dem genauen Vorgehen bei der Untersuchung und zu den Aufnahmetechniken. Das ist zum Beispiel wichtig, um auch in nachfolgenden Untersuchungen Vergleiche anstellen zu können.
  • Der Befund – In diesem Abschnitt berichtet der Arzt darüber, was auf den CT-Bildern zu sehen ist. Häufig findet hier noch keine Beurteilung des Gesehenen statt, sondern lediglich die Beschreibung.
  • Die Beurteilung – Sie ist für den behandelnden Arzt der wichtigste Teil des Befundes. In der Beurteilung interpretiert der Röntgenarzt das auf den CT-Bildern Gesehene und stellt eventuell eine Diagnose.

Originalbefund

Übersetzung

Sehr geehrter Frau Kollegin,
vielen Dank für die freundliche Überweisung Ihres Patienten Sven Schulz, geb. 21.01.1973.

CT der li. Schulter

Computertomographie der linken Schulter

Rechtfertigende Indikation

Z.n. Sturz vom Fahrrad, jetzt starke Schmerzen in der li. Schulter mit Einschränkung der Schulterbeweglichkeit.

Warum die Untersuchung durchgeführt werden soll:

Die Untersuchung wird durchgeführt, nachdem der Patient vom Fahrrad gestürzt ist.

  • Z.n. steht für ”Zustand nach”. Das bedeutet, dass etwas in der Vergangenheit liegt.

Der Patient hat Schmerzen in der linken Schulter. Außerdem kann er das Schultergelenk nicht mehr richtig bewegen.

Erbitte Frakturausschluss bei konventionell radiologisch unklarem Befund.

Das Ergebnis einer zuvor durchgeführten herkömmlichen Röntgen-Untersuchung der Schulter war nicht eindeutig. Der Arzt möchte mit Hilfe der CT-Untersuchung nun einen Knochenbruch sicher ausschließen.

Technik

Spiral-CT der li. Schulter in axialer Schichtführung mit sekundärer coronarer und sagittaler Rekonstruktion.

Untersuchungstechnik:

Es wurde eine spezielle Computertomographie-Untersuchung der linken Schulter durchgeführt. Dabei sind Schnittbilder entstanden, auf denen man das Schultergelenk von unten ansehen kann.

Aus den gewonnen Daten wurden nachträglich noch Schnittbilder aus zwei anderen Blickrichtungen berechnet. Auf diesen Bildern ist das Schultergelenk von vorn und von der Seite zu sehen.

Befund

Regelrechte Artikulation im Glenohumeralgelenk und im AC-Gelenk.

Was man auf den Bildern sieht:

Die Knochen, die das Schultergelenk und das Schultereckgelenk bilden, fügen sich normal zusammen.

  • Das Schultergelenk wird vom Oberarmknochen und vom Schulterblatt gebildet.
  • Das Schultereckgelenk befindet sich zwischen dem Schlüsselbein und einem Knochenfortsatz des Schulterblattes.

Zentrierte Stellung des Humeruskopfes in der Schulterpfanne. Der AC-Gelenksspalt und der Schultergelenksspalt sind allseits normal weit.

Das kugelförmige, obere Ende des Oberarmknochens befindet sich genau in der Mitte der Schulterpfanne.

  • Die Schulterpfanne ist eine Mulde, die seitlich im Schulterblatt liegt.

Zwischen den Knochen des Schultergelenks und des Schultereckgelenks liegt ein mit Flüssigkeit gefüllter Spalt. Dieser Spalt ist an beiden Gelenken an allen Stellen normal weit.

  • Wenn der Spalt zwischen den Knochen verschmälert ist, dann kann das ein Anzeichen für eine Verschleißerkrankung des Schultergelenks oder des Schultereckgelenks sein.

Die Knorpelflächen an Humerus und Glenoid sind glatt konturiert. Unauffällige Darstellung der übrigen ossären Strukturen.

Das obere Ende des Oberarmknochens und die Schulterpfanne sind von einer Knorpelschicht überzogen. Der Knorpel schützt die Knochen vor Abrieb. Die Knorpelschicht hat in der Untersuchung einen glatten Rand.

Die anderen Knochen, die in der Untersuchung mit zu sehen sind, sehen normal aus.

  • In einer CT-Untersuchung sind zum Beispiel auch Teile des Schlüsselbeins und der Rippen zu sehen.

Soweit computertomographisch beurteilbar, keine Rotatorenmanschettenläsion.

Mit Hilfe einer CT-Untersuchung sind Veränderungen an den Muskeln nicht so gut zu erkennen. Sofern es der Arzt anhand dieser Untersuchung beurteilen kann, sind die Muskeln um das Schultergelenk herum nicht verletzt.

  • Am Schultergelenk gibt es einen Muskelmantel, der von vier Muskeln gebildet wird. Dieser Muskelmantel heißt “Rotatorenmanschette”. Die vier Muskeln der Rotatorenmanschette stabilisieren das Schultergelenk und wirken an allen Bewegungen mit.

Keine periartikulären Weichteilverkalkungen.

Der Arzt sieht im Bereich um das Schultergelenk herum keine Ansammlungen von Kalk.

  • Um das Schultergelenk herum liegen zum Beispiel Muskeln, Schleimbeutel, Bänder und Sehnen.

Beurteilung

Schultergelenk computertomographisch unauffällig. Kein Nachweis einer Fraktur.

Was das auf den Bildern Gesehene bedeutet:

Das Schultergelenk sieht in der CT-Untersuchung normal aus. Der Arzt hat keine Anzeichen für einen Knochenbruch gesehen.

Kein sicherer Anhalt für eine Rotatorenmanschettenläsion. Bei persistierenden Beschwerden empfehlen wir eine weitere Abklärung mittels MRT.

Mit Hilfe der CT-Untersuchung lässt sich nicht sicher sagen, ob der Muskelmantel des Schultergürtels verletzt ist.

Falls die Beschwerden anhalten, dann empfiehlt der Arzt eine weitere Untersuchung der Schulter durchzuführen. Hierfür schlägt er eine Untersuchung mittels Magnetresonanztomografie vor.

Letzte Änderung: 13.03.2015