Ein Beispielbefund und dessen Übersetzung

Letzte Änderung: 25.09.2015

So könnte der Befund nach einer Computertomographie-Untersuchung von einem gesunden Herzen aussehen:

Fahren Sie mit dem Mauszeiger über die unterstrichenen Textpassagen, um hervorzuheben, welche Erklärung zu welchem Fachbegriff gehört.

Der Aufbau eines CT-Befundes

Ein CT-Befund ist in der Regel aus verschiedenen Abschnitten aufgebaut. Dazu gehören:

Die Patientendaten – Um den CT-Befund später eindeutig einem Patienten zuordnen zu können, werden der Name des Patienten und meistens auch das Geburtsdatum und die Anschrift angegeben.
Die Indikation – Hier wird erklärt, warum die Untersuchung durchgeführt werden soll. Häufig findet man in diesem Abschnitt auch Informationen über die Krankengeschichte des Patienten.
Die Technik – Dieser Abschnitt liefert Informationen zu dem genauen Vorgehen bei der Untersuchung und zu den Aufnahmetechniken. Das ist zum Beispiel wichtig, um auch in nachfolgenden Untersuchungen Vergleiche anstellen zu können.
Der Befund – In diesem Abschnitt berichtet der Arzt darüber, was auf den CT-Bildern zu sehen ist. Häufig findet hier noch keine Beurteilung des Gesehenen statt, sondern lediglich die Beschreibung.
Die Beurteilung – Sie ist für den behandelnden Arzt der wichtigste Teil des Befundes. In der Beurteilung interpretiert der Röntgenarzt das auf den CT-Bildern Gesehene und stellt eventuell eine Diagnose.

Sehr geehrter Frau Kollegin,
vielen Dank für die freundliche Überweisung Ihres Patienten Peter Schulz, geb. 01.12.1960.

Cardio-CT

Computertomographie des Herzens

Rechtfertigende Indikation

53jähriger Patient mit unklaren, retrosternalen Schmerzen.

Warum die Untersuchung durchgeführt werden soll:

Die Computertomographie-Untersuchung des Herzens wird durchgeführt, weil der Patient Schmerzen hinter dem Brustbein hat. Für die Schmerzen ist keine Ursache bekannt.

CVRF: keine. Erbitte Ausschluss KHK.

Bei dem Patienten ist kein erhöhtes Risiko für Erkrankungen des Herzens und der Blutgefäße bekannt.

Der Arzt möchte durch die Untersuchung ausschließen, dass eine Verengung der Herzkranzgefäße vorliegt. Die Herzkranzgefäße sind die Blutgefäße, die das Herz mit Sauerstoff versorgen.

Technik

MSCT des Herzens. Koronarkalkmessung und Darstellung der Koronarien nach i.v. KM-Gabe.

Untersuchungstechnik:

Es wurde eine spezielle Computertomographie-Untersuchung des Herzens durchgeführt. Außerdem wurde eine spezielle Messung angewendet, um festzustellen, ob die Herzkranzgefäße verkalkt sind. Um die Herzkranzgefäße untersuchen zu können, wurde ein Kontrastmittel eingesetzt und in eine Vene gespritzt.

Ein Kontrastmittel ist ein Untersuchungsmittel, das dabei helfen soll, dass sich die Gewebe in der Untersuchung deutlicher voneinander abheben.

Befund

Nach Agatston ergibt sich ein Gesamtkalzium-Score von 4.

Was man auf den Bildern sieht:

Der Arzt hat mit einem speziellen Untersuchungsverfahren gemessen, wie stark die Herzkranzgefäße verkalkt sind.

Der Kalzium-Score ist ein Wert, mit dem der Arzt einschätzen kann, wie wahrscheinlich eine Verengung der Herzkranzgefäße durch eine Verkalkung ist. Ein Wert von 4 bedeutet, dass eine Verengung der Herzkranzgefäße sehr unwahrscheinlich ist.

Nach intravenöser KM-Gabe gute Kontrastierung der Herzhöhlen und Gefäße.

Es wurde ein Kontrastmittel in ein Blutgefäß gespritzt, das das Blut zum Herzen hinleitet. Das Kontrastmittel hat sich gut im Inneren des Herzens und in den Blutgefäßen des Herzens verteilt. Daher waren diese Bereiche des Herzens nun gut zu sehen.

Sämtliche Koronararterien ohne Nachweis signifikanter Stenosen.

Der Arzt hat in den untersuchten Herzkranzgefäßen keine nennenswerten Verengungen gesehen.

Herzhöhlen normal dimensioniert. Keine Myokardhypertrophie.

Die vier Bereiche im Inneren des Herzens waren in der Untersuchung normal groß. Der Herzmuskel war nicht verdickt.

Herzklappen morphologisch unauffällig.

Die Herzklappen sahen in der Untersuchung normal aus.

Die Herzklappen sind wie Ventile im Herzen. Sie sorgen dafür, dass das Blut nur in eine Richtung fließen kann.

Mitdargestelltes Lungenparenchym unauffällig.

In der Untersuchung wurde auch das Lungengewebe zum Teil mit abgebildet. Das Lungengewebe sah normal aus.

Beurteilung

Computertomographisch kein Hinweis auf eine KHK.

Was das auf den Bildern Gesehene bedeutet:

Der Arzt hat in der Computertomographie-Untersuchung keine Anzeichen dafür gesehen, dass die Herzkranzgefäße verengt sind.

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