Ein Beispielbefund und dessen Übersetzung

Letzte Änderung: 13.09.2016

So könnte der Befund nach einer CT-Untersuchung von einem normalen Fuß aussehen:

Fahren Sie mit dem Mauszeiger über die unterstrichenen Text-Abschnitte, um hervorzuheben, welche Erklärung zu welchem Fachbegriff gehört.

Der Aufbau eines CT-Befundes

Ein CT-Befund ist in der Regel aus verschiedenen Abschnitten aufgebaut. Dazu gehören:

Die Patientendaten: Am Anfang wird der Name, das Geburtsdatum und oft auch die Anschrift vom Patienten angegeben. So kann der Untersuchungs-Befund später eindeutig einem Patienten zugeordnet werden.
Die Indikation: Hier wird erklärt, warum die Untersuchung durchgeführt wurde. Häufig findet man in diesem Abschnitt auch die Krankengeschichte des Patienten.
Die Technik: Dieser Abschnitt liefert Informationen zu dem genauen Vorgehen bei der Untersuchung und zu den Aufnahmetechniken. Das ist zum Beispiel wichtig, um auch in nachfolgenden Untersuchungen Vergleiche anstellen zu können.
Der Befund: In diesem Abschnitt berichtet der Arzt darüber, was er auf den CT-Bildern gesehen hat. Häufig findet man hier noch keine Beurteilung, sondern lediglich eine Beschreibung.
Die Beurteilung: Sie ist für den behandelnden Arzt der wichtigste Teil des Befundes. In der Beurteilung bewertet der Arzt, was er auf den Bildern gesehen hat und legt sich eventuell auf eine Erkrankung fest.

Sehr geehrter Herr Kollege,
vielen Dank für die freundliche Überweisung Ihres Patienten Thomas Müller, geb. 21.04.1974.

CT des linken Fußes

Es wurde eine CT-Untersuchung (Computer-Tomographie) vom linken Fuß gemacht.

Indikation

Z.n. Distorsion vor 7 Tagen, seit einigen Tagen Schmerzen beim Gehen. Druckschmerz am Calcaneus links.

Warum die Untersuchung durchgeführt wurde:

Der Patient ist vor 7 Tagen umgeknickt. Die Abkürzung Z.n. heißt Zustand nach. Seit einigen Tagen hat er Schmerzen beim Laufen.

Wenn man auf die Ferse am linken Fuß drückt, dann tut es dem Patienten weh.

Technik

Multislice-Spiral-CT li. Fuß und OSG nativ.

Untersuchungstechnik:

Es wurde eine spezielle CT-Untersuchung vom linken Fuß und vom oberen Sprunggelenk durchgeführt. Für die Untersuchung war kein Kontrastmittel notwendig.

Multiplanare Rekonstruktion in verschiedenen Ebenen mit Darstellung im Knochenfenster und im Weichteilfenster.

Mit Hilfe des Computers gibt es die Möglichkeit, aus den einzelnen Messwerten Bilder aus jeder beliebigen Richtung zu erstellen. Diese Methode nennt man multiplanare Rekonstruktion.

Für verschiedene Gewebe gibt es verschiedene Einstellungen am Computer. Die Gewebe sehen dann unterschiedlich hell und dunkel aus. Im Knochenfenster kann der Arzt sehr gut die Knochen vom Fuß beurteilen. Er kann dabei zum Beispiel erkennen, ob ein Knochenbruch vorliegt.

Im Weichteilfenster können vor allem die weichen Gewebe sehr gut beurteilt werden. Die weichen Gewebe sind zum Beispiel Muskeln und Bänder.

Befund

Regelrechte knöcherne Strukturen der distalen Tibia und Fibula. Syndesmose intakt.

Was man auf den Bildern sieht:

Der Schienbein-Knochen und der Wadenbein-Knochen sehen unten am Fuß normal aus.

Die Bänder zwischen den beiden Unterschenkel-Knochen unten am Fuß sind nicht geschädigt.

Regelrechte Artikulation im oberen und unteren Sprunggelenk. Glatt konturierte Gelenkflächen.

Die Knochen im oberen und unteren Sprunggelenk stehen normal zueinander.

Die Gelenkflächen in den Gelenken haben eine glatte Oberfläche.

Medialer und lateraler Bandapparat intakt.

Es gibt Bänder am Innenknöchel und am Außenknöchel. Diese Bänder verbinden die Unterschenkel-Knochen mit den Fußknochen. Die Bänder sind nicht geschädigt.

Es zeigt sich ein kleiner dorsaler Fersensporn bei sonst regelrechten knöchernen Strukturen von Fußwurzel, Mittelfuß und Zehen.

Hinten an der Ferse sieht man beim Patienten einen kleinen Knochenvorsprung.

Die übrigen Knochen im hinteren Teil vom Fuß, am Fußrücken und in den Zehen sehen normal aus.

Beurteilung

Unauffälliges OSG und USG. Kleiner dorsaler Fersensporn. Ansonsten altersphysiologische Darstellung des Fußskeletts. Kein Nachweis einer Fraktur.

Wie der Arzt die Bilder bewertet:

Das obere und das untere Sprunggelenk sehen normal aus. Der Patient hat einen Knochenvorsprung hinten an der Ferse. Die Knochen im Fuß sehen altersentsprechend normal aus. Auf den Bildern sieht man keinen Knochenbruch.

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