Befunddolmetscher

Die Erklärungshilfe für Ihren medizinischen Befund.

Ein Beispielbefund und dessen Übersetzung

So könnte der Befund nach einer Computertomographie-Untersuchung von einem gesunden Bauch aussehen:

Fahren Sie mit dem Mauszeiger über die unterstrichenen Textpassagen, um hervorzuheben, welche Erklärung zu welchem Fachbegriff gehört.

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Der Aufbau eines CT-Befundes

Ein CT-Befund ist in der Regel aus verschiedenen Abschnitten aufgebaut. Dazu gehören:

  • Die Patientendaten – Um den CT-Befund später eindeutig einem Patienten zuordnen zu können, werden der Name des Patienten und meistens auch das Geburtsdatum und die Anschrift angegeben.
  • Die Indikation – Hier wird erklärt, warum die Untersuchung durchgeführt werden soll. Häufig findet man in diesem Abschnitt auch Informationen über die Krankengeschichte des Patienten.
  • Die Technik – Dieser Abschnitt liefert Informationen zu dem genauen Vorgehen bei der Untersuchung und zu den Aufnahmetechniken. Das ist zum Beispiel wichtig, um auch in nachfolgenden Untersuchungen Vergleiche anstellen zu können.
  • Der Befund – In diesem Abschnitt berichtet der Arzt darüber, was auf den CT-Bildern zu sehen ist. Häufig findet hier noch keine Beurteilung des Gesehenen statt, sondern lediglich die Beschreibung.
  • Die Beurteilung – Sie ist für den behandelnden Arzt der wichtigste Teil des Befundes. In der Beurteilung interpretiert der Röntgenarzt das auf den CT-Bildern Gesehene und stellt eventuell eine Diagnose.

Originalbefund

Übersetzung

Sehr geehrter Herr Kollege,
vielen Dank für die freundliche Überweisung Ihrer Patientin Katrin Musterfrau, geb. 07.11.1942.

CT Abdomen

Computertomographie des Bauches

Rechtfertigende Indikation

Z.n. VKU heute, z.A. einer intraabdominellen Verletzung

Warum die Untersuchung durchgeführt werden soll:

Die Patientin hat heute einen Verkehrsunfall erlitten.

  • Z.n. steht für ”Zustand nach”. Das bedeutet, dass etwas in der Vergangenheit liegt.

Durch die Untersuchung sollen Verletzungen im Inneren des Bauches ausgeschlossen werden

  • Die Abkürzung z.A. bedeutet “zum Ausschluss”.

Technik

Multidetektor-CT Abdomen nach intravenöser KM-Gabe mit Sekundärrekonstruktion in mehreren Ebenen

Untersuchungstechnik:

Es wurde eine spezielle Computertomographie-Untersuchung des Bauches durchgeführt. Dabei wurde ein Kontrastmittel eingesetzt und in eine Vene gespritzt.

  • Ein Kontrastmittel ist ein Untersuchungsmittel, das dabei helfen soll, dass sich die Gewebe in der Untersuchung deutlicher voneinander abheben.

Aus den in der Untersuchung entstandenen Bildern vom Körper wurden nach der Untersuchung weitere Bilder aus verschiedenen Blickrichtungen berechnet.

Befund

Miterfasste basale Lungenabschnitte infiltratfrei und herdfrei.

Was man auf den Bildern sieht:

Auf den Bildern sind auch die unteren Bereiche der Lungen mit abgebildet. Dort sind keine Ansammlungen von Krankheitserregern oder kranken Zellen im Gewebe und keine krankhaft veränderten Bereiche zu sehen.

Normalgroße Leber mit intakter Oberfläche und homogener Parenchymstruktur.

Auf den Bildern ist die Größe der Leber normal. Sie hat eine normale unbeschädigte äußere Schicht und das Gewebe sieht gleichmäßig aus.

Gallenblase glatt begrenzt mit zarter Wand und ohne röntgenschattengebende Konkremente. Gallenwege ungestaut.

Die Gallenblase hat eine normale glatte Abgrenzung und die äußere Hülle sieht normal aus. Es sind in dieser Untersuchung durch Röntgenstrahlen keine Gallensteine sichtbar. Im Ableitungssystem für die Gallenflüssigkeit sammelt sich nicht vermehrt Gallenflüssigkeit.

Pankreas hinsichtlich Lage, Form, Größe und Parenchymstruktur regelrecht ohne Gangerweiterung.

Die Bauchspeicheldrüse ist auf den Bildern an der normalen Stelle zu sehen, sie hat eine normale Form und Größe. Der Gewebe-Aufbau der Bauchspeicheldrüse sieht normal aus. Das Ableitungssystem für die Flüssigkeit der Bauchspeicheldrüse sieht normal weit aus.

Normalgroße Milz mit glatter Oberfläche und homogener Parenchymstruktur.

Auf den Bildern ist zu sehen, das die Milz eine normale Größe hat. Die äußere Schicht der Milz ist normal glatt. Der Aufbau des Gewebes sieht gleichmäßig aus.

Normalgroße Nebennieren mit homogener Struktur.

Die Nebennieren sind normal groß und der Aufbau des Gewebes sieht gleichmäßig aus.

Orthotop gelegene, normalgroße und ungestaute Nieren mit glatter Oberfläche und homogener Parenchymstruktur.

Die Nieren liegen an ihrer normalen Stelle und haben eine normale Größe.

Der Urin wird normal aus den Nieren abgeleitet. Die Nieren haben eine normale äußere Hülle und der Aufbau des Nierengewebes sieht gleichmäßig aus.

Harnblase und übrige Beckenorgane regelrecht abgebildet.

Auf den Bildern ist eine normale Harnblase zu sehen. Auch die anderen Organe im Becken, wie zum Beispiel Teile des Darms und die Gebärmutter, sehen normal aus.

Im untersuchten Bereich keine vergrößerten Lymphknoten, keine freie Flüssigkeit, keine Frakturen und keine suspekten Osteodestruktionen.

In dem Bereich, der untersucht wurde, sind normal große Lymphknoten sichtbar. Es gibt keine Anzeichen für Flüssigkeit außerhalb der Blutgefäße oder der Organe. Knochenbrüche oder verdächtig aussehende Knochenbeschädigungen sind nicht sichtbar.

Beurteilung

Unauffälliger Befund – insbesondere kein Nachweis einer intraabdominellen Verletzung.

Was das auf den Bildern Gesehene bedeutet:

Auf den Computertomographie-Bildern sind keine auffälligen oder krankhaften Veränderungen zu sehen, es gibt keine Verletzungen im Bauchraum.

Letzte Änderung: 13.03.2015