Befunddolmetscher

Die Erklärungshilfe für Ihren medizinischen Befund.

Ein Beispielbefund und dessen Übersetzung

So könnte der Befund nach einer Spiegelung des Kniegelenks aussehen:

Fahren Sie mit dem Mauszeiger über die unterstrichenen Textpassagen, um hervorzuheben, welche Erklärung zu welchem Fachbegriff gehört.

?

Der Aufbau eines Operationsberichtes

Ein Operationsbericht ist in der Regel aus verschiedenen Abschnitten aufgebaut. Dazu gehören:

  • Die Patientendaten – Um den Operationsbericht später eindeutig einem Patienten zuordnen zu können, werden der Name des Patienten und meistens auch das Geburtsdatum angegeben.
  • Informationen zu den Beteiligten an der Operation – Dieser Abschnitt befindet sich meist an erster Stelle des Berichts. Hier werden der operierende Arzt und alle, die bei der Operation geholfen haben, aufgeführt.
  • Die Indikation – Hier wird erklärt, warum die Gelenkspiegelung durchgeführt wurde. Häufig findet man in diesem Abschnitt auch Informationen über die Krankengeschichte des Patienten.
  • Der Operationsbericht – In diesem Abschnitt berichtet der Arzt darüber, wie er bei der Operation genau vorgegangen ist.
  • Das Procedere – Hier legt der Operateur fest, wie es nach der Operation weiter gehen soll. Er sagt zum Beispiel, ob der Patient aufstehen darf und welche Medikamente gegeben werden sollen.

Originalbefund

Übersetzung

Patient: Marcus Werner, 17.06.1973
OP-Datum: 21.02.2013
Operateur: Dr. Schmidt
Assistenz: PJ
Anästhesie: Fr. Dr. Müd
OTA: Max

Die Operation wurde am 21. Februar 2013 durchgeführt. Es operierte Herr Dr. Schmidt. Dabei wurde er unterstützt von einem Medizinstudenten im letzten Studienjahr und dem OP-Pfleger Max.

  • Die Abkürzung “OTA” steht für operationstechnischer Assistent”.

Herr Werner, der Patient, schlief während der Operation. Die zuständige Ärztin für die Betäubung war Frau Dr. Müd.

Indikation:

Seit 6 Monaten progrediente Schmerzen im Bereich des linken KG, insbesondere bei Belastung in Flexion.

Warum die Operation durchgeführt werden muss:

Seit 6 Monaten bestanden zunehmende Schmerzen im Bereich des linken Kniegelenks. Das war besonders bei Belastung wenn das Knie gebeugt wurde.

Im MRT V.a. retropatellare CM, Plica mediopatellaris.

In der Untersuchung mit der Magnetresonanztomographie bestand der Verdacht auf eine Knorpelerweichung an der Rückseite der Kniescheibe und es bestand eine Falte in der inneren Gelenkhaut.

  • Die Abkürzung “CM” steht hier für "Chondromalazie".

Operation:

Arthroskopie linkes Knie, Knorpelglättung, Resektion Plica mediopatellaris

Folgendes wurde bei der Operation gemacht:

Es wurde eine Gelenkspiegelung am linken Kniegelenk durchgeführt. Dabei wurde Gelenkknorpel geglättet und eine Falte der inneren Gelenkhaut entfernt.

OP-Bericht:

Die Operation erfolgt in ITN.

So lief die Operation ab:

Während der Operation schlief der Patient und wurde über einen Schlauch in den Atemwegen beatmet.

Lagerung in üblicher Weise, Anlage der Blutsperre, steriles Abwaschen und Abdecken.

Für die Operationen war eine entsprechende Lagerung des Patienten erforderlich. Es wurde vorübergehend die Durchblutung des linken Beins verhindert. Dadurch sollte es bei der Operation weniger bluten. Um das Eindringen von Krankheitserregern in die Wunde zu verhindern, wurde das linke Bein mit einem Desinfektionsmittel abgewaschen und mit keimfreien Tüchern abgedeckt.

Zugang zum linken Kniegelenk über lateralen, parazentralen Zugang in 70° Flexion, Einführen des Trokars.

Die Körperstelle, über die man bei dieser Operation in das Kniegelenk hinein gelangte, liegt seitlich neben der Mitte am Knie. Dort wurde ein Hautschnitt gemacht. Dabei wurde das Knie 70° gebeugt. An dieser Stelle wurde ein Operationsinstrument eingebracht als Verbindung zwischen Außen und dem Inneren des Gelenks.

Es entleert sich seröser Erguss.

Dabei kam eine klare, leicht gelbliche Flüssigkeit aus dem Gelenkinnenraum heraus.

Nun Auffüllen des Kniegelenkes mit steriler Ringerlösung und Einführen der Kameraoptik. Darstellen des oberen Rezessus. Hier finden sich keine Auffälligkeiten.

Das Innere vom Kniegelenk wurde mit einer bestimmten keimfreien Flüssigkeit gefüllt und es wurde eine Art kleine Kamera in das Kniegelenk gebracht. Damit wurde zunächst die obere Ausbuchtung innerhalb des Kniegelenks angeschaut. Hier war alles in Ordnung.

Nun Darstellung der retropatellaren Gelenkfläche sowie der Trochlea, mediales Kompartiment.

Dann wurde die Rückseite der Kniescheibe dort angeschaut, wo sie auf den Oberschenkelknochen trifft. Gleichzeitig wurde der innen gelegene Teil des Oberschenkelknochens betrachtet, der am Knie eine Form wie eine Rolle hat. In diesem Bereich bildet der Oberschenkelknochen ein Gelenk mit der Kniescheibe.

Anlegen eines Hilfszuganges von antero-medial-infrapatellar unter Sicht. Einbringen eines Tasthakens.

Vorn in der Mitte unterhalb der Kniescheibe wurde eine weitere Verbindung zwischen Außen und dem Inneren der Gelenkhöhle angebracht. Dabei wurde das Gelenkinnere beobachtet. Es wurde ein weiteres Operationsinstrument zur Untersuchung des Gelenks eingebracht.

Retropatellare Chondromalazie II° nach Outerbridge . Zurückhaltende Knorpelglättung retropatellar mit dem Knorpeltrimmer.

Die Knorpelschicht an der Rückseite der Kniescheibe war beschädigt. Die Beschädigung reichte bis etwa zur Hälfte der gesamten Dicke des Knorpels. Es wurde vorsichtig versucht, den Knorpel wieder glatt zu machen. Dazu wurde ein spezielles Operationsinstrument verwendet.

Knorpelüberzug der medialen Trochlea überwiegend ohne Auffälligkeiten, regelrechtes Gleitverhalten.

Der Knorpel am inneren Teil des Oberschenkelknochens war in Ordnung. Die Kniescheibe konnte bei Bewegungen am Oberschenkelknochen normal vorbeigleiten.

Eine hypertrophe Plica mediopatellaris wird abgetragen, korrespondierende Knorpelabschilferungen im Bereich der anteromedialen Femurkondyle mit dem Trimmer geglättet.

Es wurde eine vergrößerte Falte der inneren Gelenkhaut entfernt. Am zur Innenseite liegenden Oberschenkelfortsatz wurden die die durch die Falte entstandenen Knorpelschädigungen mit einem speziellen Operationsinstrument geglättet.

Medialer Meniskus in allen Anteilen intakt.

Die Knorpelscheibe, die zur Innenseite des Beins hin liegt, war in Ordnung.

Vordringen durch die Fossa intercondylaris.

Nun wird das Operationsinstrument mit der Kamera durch eine Vertiefung zwischen den zwei Gelenkfortsätzen an der Rückseite des Oberschenkelknochens geführt. In diesem Bereich sind die Kreuzbänder am Oberschenkelknochen befestigt.

Hinterer Gelenkraum findet sich unauffällig, HKB und VKB intakt.

Der hintere Anteil des inneren Gelenkraums sowie das vordere Kreuzband und das hintere Kreuzband sind in Ordnung.

  • Die Kreuzbänder verbinden den Oberschenkelknochen und das Schienbein. Von vorn betrachtet überkreuzen sie sich, daher kommt ihr Name.

Einstellen des Meniskus lateralis, hierzu Lagerung in 4er-Position. Lateraler Meniskus ebenfalls in allen Anteilen intakt, keine auffälligen Knorpelläsionen im lateralen Kompartiment.

  • Nun wurde die Knorpelscheibe, die zur Außenseite des Beins hin liegt, betrachtet. Dazu wurde das Bein zur Seite abgewinkelt wie bei einem Schneidersitz. Die Knorpelscheibe war überall in Ordnung. Es waren auch keine Beschädigungen am Gelenkknorpel zu sehen in dem Gelenkbereich der zur Außenseite des Beins liegt.

Ausgiebiges Spülen des Gelenkes, Einlage einer intraartikulären Redon-Drainage.

Das Gelenk wurde intensiv gespült. Es wurde eine Ableitung angebracht, die Flüssigkeit aus der Wunde saugt.

Entfernen des Instrumentariums, Hautverschluss mit Einzelknopfnaht, steriler Pflasterverband. Kompressionswickelung.

Alle Operationsinstrumente wurden wieder herausgenommen.Die Wunde wurde mit mehreren einzelnen Knoten verschlossen. Es wurde ein keimfreier Verband mit einem Pflaster angelegt. Das Bein wurde mit Binden, die etwas Druck ausüben, umwickelt.

Procedere:

So ist das weitere Vorgehen:

Antikoagulation nach Schema.

Es soll ein Medikament gegeben werden, das die Bildung von Blutgerinnseln verhindert. Wie es gegeben werden soll, legt der Arzt in einem gesonderten Plan fest.

Schmerztherapie nach Bedarf, schmerzadaptierte Vollbelastung an UAGS.

Wenn es nötig ist, kann eine Behandlung gegen die Schmerzen erfolgen.
Angepasst an die Schmerzen kann der Patient das Knie an Unterarmgehstützen normal benutzen.

Redonzug am 1. post.op-Tag

Die Ableitung für die Flüssigkeit in der Wunde kann vom Arzt am Tag nach der Operation entfernt werden.

Letzte Änderung: 29.04.2016