Befunddolmetscher

Die Erklärungshilfe für Ihren medizinischen Befund.

Ein Beispielbefund und dessen Übersetzung

So könnte der Bericht nach einer Spiegelung des Sprunggelenks aussehen:

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Der Aufbau eines Operations-Berichtes

Ein Operationsbericht ist in der Regel aus verschiedenen Abschnitten aufgebaut. Dazu gehören:

  • Die Patientendaten: Am Anfang wird der Name, das Geburtsdatum und oft auch die Anschrift vom Patienten angegeben. So kann der Operations-Bericht später eindeutig einem Patienten zugeordnet werden.
  • Informationen zu den Beteiligten an der Operation: Dieser Abschnitt befindet sich meist an erster Stelle des Berichts. Hier werden alle Mitarbeiter genannt, die bei der Operation geholfen haben.
  • Die Indikation: Hier wird erklärt, warum die Gelenkspiegelung durchgeführt wurde. Häufig findet man in diesem Abschnitt auch Ausschnitte aus der Krankengeschichte des Patienten.
  • Der Operationsbericht: In diesem Abschnitt berichtet der Arzt darüber, wie er bei der Operation genau vorgegangen ist.
  • Das Procedere: Hier legt der Arzt fest, wie es nach der Operation weiter gehen soll. Er sagt zum Beispiel, ob der Patient aufstehen darf und welche Medikamente gegeben werden sollen.

Originalbefund

Übersetzung

Patient: Theresia Schmidt, 11.11.1965
OP-Datum: 09.02.2016
Operateur: Fr. Dr. Peters
Assistenz: PJ
Anästhesie: Hr. Dr. Meier
OTA: Petra Schulze

Die Operation wurde am 09. Februar 2016 durchgeführt. Frau Doktor Peters hat operiert. Dabei wurde sie unterstützt von einem Medizinstudenten im letzten Studienjahr und der OP-Schwester Petra Schulze.

Die Patientin Frau Schmidt schlief während der Operation. Der zuständige Arzt für die Betäubung war Herr Doktor Meier.

Indikation

OSG-Arthrose links mit progredienter Arthralgie und Ausschöpfung der konservativen Therapie.

Warum der Eingriff durchgeführt wurde:

Der Knorpel im oberen Sprunggelenk links ist bei der Patientin über das normale Maß hinaus abgenutzt. Die Patientin hat zunehmend Gelenk-Schmerzen.

Schmerzmittel und andere Behandlungen außerhalb von einer Operation helfen nicht mehr.

Operation:

ASK linkes Sprunggelenk, Knorpelglättung und <12>partielle Synovektomie.

Was bei der Operation gemacht wurde:

Es wurde eine Gelenk-Spiegelung des linken Sprunggelenks durchgeführt. Die Ärztin kann sich dabei das Gelenk von innen ansehen.

Bei der Gelenk-Spiegelung wurden Unebenheiten im Knorpel ausgeglichen. Das Gelenk wird von einer Gelenk-Kapsel umgeben. Innen an der Gelenk-Kapsel liegt die Gelenkhaut. Ein Teil der Gelenkhaut wurde entfernt.

OP-Bericht:

OP in ITN, Rückenlagerung.

Wie die Operation ablief:

Während der Operation war die Patientin bewusstlos und hat keine Schmerzen gespürt. Sie wurde über einen Schlauch in den Atemwegen beatmet.

Die Patientin lag während der Operation auf dem Rücken.

Steriles Abwaschen und Abdecken. Oberschenkelblutsperre

Der Fuß wurde mit Desinfektionsmittel abgewaschen und mit keimfreien Tüchern abgedeckt. Das soll verhindern, dass Keime in die Wunde gelangen.

Am Oberschenkel wurde ein Manschette angelegt. Die Manschette sorgt dafür, dass weniger Blut in den Fuß gelangt. So verliert die Patientin weniger Blut bei der Behandlung.

Auffüllen des Gelenks mit Kochsalz-Lösung.

In das Sprunggelenk wurde eine Salz-Lösung gegeben. So sieht die Ärztin während des Eingriffs das Gelenk besser.

Sodann Schaffen dreier Zugänge für Optik und Tasthäkchen. Darstellung des Gelenks.

Die Ärztin hat dreimal in die Haut am Fuß eingeschnitten. Über die drei Öffnungen hat sie dünne Rohre in das Gelenk geschoben. Über die dünnen Rohre kann sie eine Kamera und weitere Werkzeuge für die Behandlung in das Gelenk schieben.

Sie hat sich das Gelenk angeschaut.

Hochgradige Chondropathie des tibialen Gelenkknorpels, mittelgradige Chondropathie talusseitig.

Im Sprunggelenk befinden sich mehrere Knochen. Zwei der Knochen heißen Schienbein und Sprungbein.

Der Knorpel an der Gelenkfläche vom Schienbein ist sehr stark geschädigt. Der Knorpel am Sprungbein ist mittelmäßig geschädigt.

Anterolateral zeigt sich eine Synoviahypertrophie. Die inneren Bandstrukturen sind straff und intakt.

Vorn seitlich sieht die Ärztin eine Verdickung der Gelenkhaut.

Die Bänder im Gelenk sind straff und sehen normal aus.

Eingehen mit dem Shaver. Knorpelglättung und partielle Synovektomie.

Die Ärztin nutzte ein besonderes Werkzeug bei dem Eingriff. Das Werkzeug kann man sich vorstellen wie einen Gewebe-Rasierer. Mit dem Werkzeug glich die Ärztin Unebenheiten im Knorpel aus und entfernte einen Teil der Gelenkhaut.

Nach sorgfältiger Lavage und Blutstillung Einlage eine Redondrainage.

Anschließend wurde das Gelenk gespült. Die Ärztin beseitigte blutende Stellen.

Dann wurde ein Kunststoff-Schlauch in das Gelenk gelegt. Der Schlauch führt nach außen. Über den Schlauch kann Wund-Flüssigkeit aus dem Gelenk nach außen geleitet werden.

Entfernen des Instrumentariums. Wundverschluss mit Einzelknopfnähten.

Die Werkzeuge wurden wieder aus dem Gelenk entfernt. Die Wunden wurden mit einzelnen Nähten zugenäht.

Steriler Wundverband, elastisches Wickeln.

Die Wunde wurde keimfrei abgedeckt. Über das Pflaster wurden Binden gewickelt.

Procedere:

Thromboseprophylaxe bis zur ausreichenden Mobilisation.

So ist das weitere Vorgehen:

Die Patientin erhält vorbeugende Maßnahmen, die ein Blutgerinnsel verhindern sollen. Solche Maßnahmen sind zum Beispiel Medikamente oder Thrombose-Strümpfe. Die Maßnahmen sollen so lange fortgeführt werden, bis sich die Patientin wieder ausreichend bewegen kann.

Analgesie nach Bedarf, Redonzug am 1. post.op-Tag.

Die Patientin erhält Schmerzmittel, wenn sie Schmerzen hat.

Der Kunststoff-Schlauch kann am ersten Tag nach dem Eingriff entfernt werden.

Postoperative Physiotherapieund Mobilisation siehe Krankenakte.

Die Patientin erhält eine Krankengymnastik. So soll die Beweglichkeit nach der Operation wieder hergestellt werden. Wann die Patientin wieder aufstehen soll, das steht in der Krankenakte.

Letzte Änderung: 13.09.2016